Рационално използване на нестероидни противовъзпалителни средства: баланс на ефикасността и безопасността

M.V. Журавлева, д.м.н., проф.
GBOU VPO "Първият московски държавен медицински университет на име Тях. Сеченов "Министерство на здравеопазването на Русия, отдел по клинична фармакология и пропедевтика на вътрешните болести

Отличава се голяма група заболявания, важна патогенетична връзка от които е ефектът на киселинното стомашно съдържание върху лигавицата на горния стомашно-чревен тракт (GIT). Това са стомашна язва и язва на дванадесетопръстника (DPC); гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ); язви, свързани с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС); хроничен гастрит с не язва диспепсия; симптоматични язви със синдром на Zollinger-Ellison; пептични язви на гастроентероанастомоза и др. Дисбаланс между факторите на агресия на стомашното съдържание и защитните фактори на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника е класическа концепция за патогенезата на пептичната язвена болест. Въпросите за рационална фармакотерапия на киселинно зависими заболявания на горния стомашно-чревен тракт са сред най-належащите поради широкото разпространение, сложната етиопатогенеза и голям арсенал от лекарства. Най-вече хората в трудоспособна възраст страдат от такава патология на стомашно-чревния тракт, което ги поставя в категорията не само медицински, но и социално значими проблеми [1]. Механизмите за защита на стомашната лигавица обаче предотвратяват нейното увреждане [1, 2]. Най-важните защитни фактори са: защитна лигавица; синтез на бикарбонати; синтез на защитни простагландини; състоянието на регионален кръвен поток; антитуоденална спирачна киселина; регенерация на епитела.

Простагландините (PG) са от голямо значение за поддържане на базалното ниво на секреция на бикарбонат, а участието на Helicobacter pylori е показано в механизма на тяхното намаляване на секрецията [3]. Сред агресивните фактори, които увреждат лигавицата, са: свръхпроизводството на солна киселина и пепсин; инфекция на лигавицата с H. pylori; вредното действие на жлъчния и панкреатичния сок, свързано с нарушена подвижност на тези органи и развитието на дуоденогастрален рефлукс. Дългосрочната употреба на редица лекарства е важен вреден фактор в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника [2, 4]. И така, НСПВС (ацетилсалицилова киселина, индометацин, кеторолак, диклофенак и др.) И глюкокортикостероиди (GCS) допринасят за инхибиране на защитните фактори: първите - чрез потискане на синтеза на простагландини, вторите - поради ефекта върху процесите на микроциркулация, регенерация и стимулиране на хидрогенирането на секрецията. пепсин. По този начин, неотложна задача за рационална фармакотерапия на пациенти, страдащи от стомашно-чревни заболявания, е възможността за стратификация на риска от усложнения при комбинирана употреба на лекарства от клас НСПВС..

Нестероидните противовъзпалителни средства са сред най-търсените лекарства и имат голямо значение за практическото здравеопазване, тъй като често се използват в ежедневната медицинска практика, много от тези лекарства се отпускат без лекарско предписание, тоест са широко достъпни за населението.

Повече от 30 милиона души в света приемат НСПВС ежедневно, 40% от тях са на възраст над 60 години [2]. Прогнозира се, че броят на такива пациенти ще се увеличава с напредване на възрастта на населението на развитите страни и съответно разпространението на заболявания, за които се използват НСПВС. На първо място, това са дегенеративни заболявания на опорно-двигателния апарат и ревматични лезии на меките тъкани, което има не само медицинско, но и социално значение, тъй като води до дългосрочна инвалидност и увреждане..

Фармакодинамика на нестероидни противовъзпалителни средства

Широкото използване на НСПВС се обяснява с универсалния спектър на действие на тези лекарства. Те имат противовъзпалителни, аналгетични и антипиретични ефекти и носят облекчение при пациенти със съответните симптоми, които се отбелязват при много заболявания. Поради обезболяващата активност, НСПВС представляват група ненаркотични (неопиатни) аналгетици. Започвайки лечение с НСПВС, пациентите с ревматични заболявания много рядко (в не повече от 10% от случаите) преминават към прости аналгетици [5]. В клиничната медицина се разграничава често срещано явление - болка, която може да бъде разнообразна в своите прояви и причини. Може да възникне като защитен биологичен отговор на организма. Въпреки това, силната, непоносима или продължителна болка образува огнища на патологично възбуждане, които засилват функционалните и морфологични промени в органите и мускулно-скелетните образувания. Острата болка е симптом и хроничната болка може по същество да се превърне в болест. Експерти от различни страни са единодушни в мнението, че разликите в ефективността на НСПВС, когато се използват като обезболяващи и противовъзпалителни лекарства, са сравнително малки. Прегледите на няколко десетки клинични проучвания на различни лекарства от тази група за остеоартрит, ревматоиден артрит, дорзопатия не дават основание за класиране на тези лекарства според степента на тяхната ефективност [6].

Действието на аналгетиците е насочено към предотвратяване и намаляване на активирането на първичните аференти и потискане предаването на болкови импулси на сегментарно и супрасегментално ниво [2, 7]. Профилактичен подход за защита на пациент от действието на оперативно нараняване е възможен чрез предписване на НСПВС преди операция [1, 8]. Механизмът на този ефект е свързан с предотвратяването на централна свръхчувствителност на невроните в задните рогове на гръбначния мозък, ефекта на НСПВС върху периферните и централни механизми на появата и развитието на остра болка, като по този начин се предотвратяват патологични невропластични промени в гръбначния мозък. Това елиминира вероятността от прехода на физиологичната болка към патологична (невропатична). В същото време НСПВС могат да се разглеждат като патогенетични агенти, което значително разширява и трансформира концепцията за лекарства от тази група не само като средство за симптоматична терапия.

Повече от 30 милиона души по света приемат нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) всеки ден, 40% от тях са на възраст над 60 години. Прогнозира се, че броят на такива пациенти ще се увеличава с напредване на възрастта на населението на развитите страни и съответно разпространението на заболявания, за които се използват НСПВС. На първо място, това са дегенеративни заболявания на опорно-двигателния апарат и ревматични лезии на меките тъкани..

Областите на приложение на НСПВС са многообразни [8, 9]. Основните заболявания, за лечение на които се използват лекарства от тази група, включват следното:

  • ревматични заболявания: ревматизъм (ревматична треска), ревматоиден артрит, подагра и псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит (анкилозиращ спондилит), синдром на Райтер;
  • неревматични заболявания на опорно-двигателния апарат: остеоартрит, миозит, тендо-вагинит, травма (домакински, спортни);
  • неврологични заболявания (невралгия, радикулит, ишиас, лумбаго);
  • бъбречна, чернодробна колика;
  • предотвратяване на артериална тромбоза;
  • дисменорея;
  • треска;
  • синдром на болка с различна етиология.
В момента арсеналът на НСПВС е доста широк. Лекарствата от тази група традиционно се разделят според химическата си структура, но тази класификация не отразява свойствата на различни групи НСПВС. За правилното им използване в клиничната практика е важно да се знаят разликите в механизма на действие на някои НСПВС и съответно да се класифицират според тази характеристика..

Механизмът на действие на нестероидните противовъзпалителни средства

През последните десетилетия е постигнат значителен напредък в изучаването на механизма на действие на НСПВС. И така, в началото на 70-те години. JR Wayne с група изследователи показаха, че аналгетичните, антипиретичните и противовъзпалителните ефекти на ацетилсалициловата киселина се дължат на потискането на синтеза на PG [10]. Доказано е също, че механизмът на действие на НСПВС е инхибиране на циклооксигеназата (COX), поради което производството на PG намалява. Сложният комплекс от реакции, съставляващи възпалителния процес, включва множество биологично активни вещества, които са медиатори на възпалението. Те включват протеини и полипептиди (кинини и каликреини), левкоцитни фактори (хемотаксисни фактори, интерлевкини, антицелони и др.), Протеини на системата на комплемента; биогенни амини (хистамин и серотонин) и метаболитни продукти на арахидонова киселина - ейкозаноиди (PG, простациклин, тромбоксани) и левкотриени.

Едно от най-често използваните нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) е нимезулид. Вътре нимезулидът се предписва за възрастни по 0,1 g 2 пъти на ден, максималната дневна доза е 0,2 g. За външна употреба лекарството се освобождава под формата на гел, използва се, разнася се на тънък слой, 3-4 пъти на ден.

НСПВС имат потискащ ефект върху формирането и проявлението на ефектите на много от изброените фактори [11, 12]. Въпреки това, ефектът на лекарствата върху активността на протеини и биогенни амини се дължи главно на вторични ефекти. Според съвременните концепции, основният и най-разпространен механизъм на противовъзпалително действие на НСПВС е инхибирането на биосинтеза на PG от арахидонова киселина [5, 11]. Още през 70-те години. беше представена версия за съществуването на различни видове COX [4]. Синтезът на COX-1 е конститутивен, тоест ензимът постоянно се експресира и функционира в тъканите и органите и участва главно в регулацията на физиологичните процеси. Експресията на COX-2 (нивото на неговата активност при физиологични условия е много ниско) се индуцира от цитокини в случай на тъканно увреждане или възпаление; синтезът на флогогенни PG е свързан с неговата активност [2].

Способността на НСПВС да инхибират синтеза на ПГ, участващи в развитието на патологичния процес, определя техните противовъзпалителни, аналгетични и антипиретични ефекти. Нежеланите странични ефекти на НСПВС, като ерозия и язвени лезии на стомашно-чревния тракт, стомашно кървене и бъбречна дисфункция, също се развиват поради инхибиране на образуването на ейкозаноиди - простациклин (PG I2), PG E2 и тромбоксан A2 [5, 13]. И така, улцерогенната активност на НСПВС се причинява от нарушение на физиологичните функции на PG E2 и простациклин в стомашната лигавица. И двата хормона изпълняват защитна, гастропротективна функция: стимулират производството на слуз, инхибират секрецията на солна киселина и подобряват храненето на тъканите, като разширяват кръвоносните съдове и подобряват микроциркулацията [8, 14]. По този начин, когато приемате НСПВС, потискането на синтеза на PG води до развитие на ерозии на лигавицата и нейните язвени лезии..

Понастоящем е препоръчително да се класифицират НСПВС по тяхната инхибиторна активност спрямо COX изоформи или по механизма на действие. Според редица изследвания [1, 15], повечето НСПВС еднакво инхибират COX-1 и COX-2. Селективните и неселективните НСПВС се отличават със своята селективност при инхибиране на двете COX изоформи. Неселективните в еднаква степен потискат и двата изоензима, селективните - главно COX-2. Редица автори отбелязват, че селективните СОХ-2 инхибитори са по-малко ефективни при болка, свързана с възпалителни лезии на ставите и гръбначния стълб, отколкото неселективните НСПВС.

Инхибирането на СОХ-2 се счита за един от механизмите на противовъзпалително и обезболяващо действие на НСПВС, а инхибирането на СОХ-1 се разглежда като механизъм за развитие на нежелани лекарствени реакции [14, 15].

Очевидно неселективните СОХ инхибитори, като кеторолак, имат най-високо обезболяващо действие. Селективните СОХ-2 инхибитори осигуряват аналгезия, сравнима с тази на традиционните НСПВС, но не ги надминават по аналгетична активност [9]. Съотношението на активността на НСПВС по отношение на степента на блокиране на COX-1 / COX-2 дава възможност да се прецени потенциалната им токсичност: колкото по-ниска е тази стойност, толкова по-селективно е лекарството по отношение на COX-2 и съответно по-малко токсично. Например, за нимезулид е 0,22; за мелоксикам - 0,33; диклофенак - 2,2; пироксикам - 33; индометацин - 107 [12]. Проучванията показват, че след приема на 100 mg ацеклофенак, активността на COX-2 в човешки неутрофили се блокира с повече от 97%, а активността на COX-1 - с 46%; при прием на 75 mg диклофенак това съотношение е съответно 97 и 82% [8, 11].

Класификация на нестероидни противовъзпалителни средства

Общоприетата класификация на НСПВС по механизма на действие.

  • Селективни COX-1 инхибитори:
    • ацетилсалицилова киселина в ниски дози (0,1-0,2 г на ден).
    • Неселективни инхибитори на COX-1 и COX-2:
  • ацетилсалицилова киселина във високи дози (1,0-3,0 g на ден или повече); фенилбутазон; ибупрофен; кетопрофен; напроксен; нифлумова киселина; пироксикам; лорноксикам; диклофенак; ацеклофенак; индометацин и редица други НСПВС.
    • Селективни COX-2 инхибитори:
  • мелоксикам; нимезулид.
    • Силно селективни COX-2 инхибитори:
  • целекоксиб; еторикоксиб.
    Селективни COX-3 инхибитори (?):
  • ацетаминофен; метамизол натрий.

В момента проучванията за селективността на действието на НСПВС продължават..

Фармакокинетика на нестероидни противовъзпалителни средства

Важна характеристика, която засяга фармакодинамиката на лекарствата, е фармакокинетиката на НСПВС..

Когато се приемат перорално, всички лекарства от тази група се абсорбират добре (до 80-90% или повече) в горната част на червата, но при отделните лекарства скоростта на абсорбция и времето за достигане на максималната плазмена концентрация могат да се различават значително.

Повечето НСПВС са производни на слаби органични киселини. Поради киселинните си свойства, тези лекарства (и / или техните метаболити) имат висок афинитет към протеините - те се свързват с плазмените протеини с повече от 90%. Високият афинитет към плазмените протеини е причината за конкурентното изместване на лекарства от други групи от връзката с албумин. Метаболизмът на НСПВС се появява главно в черния дроб чрез глюкуронизация. Редица лекарства (диклофенак, ацеклофенак, ибупрофен, пироксикам, целекоксиб) са предварително хидроксилирани с участието на цитохром Р-450 (главно изоферменти на CYP2C9). Метаболитите и остатъчните количества от лекарството в непроменена форма се отделят от бъбреците с урина и в по-малка степен от черния дроб с жлъчката [2, 11].

Т ½ на лекарството в плазма и във фокуса на възпалението (например в ставната кухина) също е различен, по-специално за диклофенак те са съответно 2-3 часа и 8 часа. Ето защо продължителността на противовъзпалителния ефект не винаги корелира с изчистването на лекарството от плазмата..

Повечето НСПВС, както селективни, така и неселективни, са много активни, но сравнително безопасни лекарства поради особеностите на тяхното разпространение и метаболизъм. Те лесно проникват и се натрупват в възпалената тъкан, но бързо се отделят от централното отделение, включително кръвта, съдовата стена, сърцето и бъбреците, което намалява възможността за развитие на нежелани лекарствени реакции (ADR) [3].

Странични ефекти при използване на нестероидни противовъзпалителни средства

Въпреки безспорната клинична ефективност, употребата на НСПВС има своите ограничения. Това се дължи на факта, че дори краткосрочната употреба на тези лекарства в малки дози може да доведе до развитие на НЛР, което се среща в около 25% от случаите, а при 5% от пациентите може да представлява сериозна заплаха за живота [13]. Рискът от НЛР е особено висок при възрастни и старчески хора, които представляват повече от 60% от НСПВС.

Значителна част от тези пациенти имат едно и по-често няколко съпътстващи заболявания (артериална хипертония, захарен диабет, стенокардия и др.), Което значително увеличава риска от усложнения.

Вече е доказано, че до 50% от всички нетипични фармакологични отговори - неефективност на лекарството или нежелани лекарствени реакции - могат да бъдат свързани с генетичните характеристики на пациентите, а именно с полиморфни участъци от гените на протеини, участващи във фармакокинетиката или фармакодинамиката на лекарствата, така наречената полиморфна маркери или алелни варианти. За НСПВС такъв кандидат ген е CYP2C9, който кодира основния ензим за биотрансформация на НСПВС в черния дроб. В тази връзка през последните години беше обърнато специално внимание на проблема с безопасната употреба на НСПВС, докато основното отрицателно свойство на всички лекарства от тази група е високият риск от развитие на нежелани реакции от стомашно-чревния тракт (таблица).

При 30-40% от пациентите, получаващи НСПВС, се забелязват диспептични разстройства, при 10-20% - ерозия и язви на стомаха и дванадесетопръстника, в 2-5% - кървене и перфорация [1, 2].

Въпреки установените нови противопоказания и рискове, традиционните НСПВС и селективните СОХ-2 инхибитори остават основата на лечението на болка, възпаление и треска. Когато оценявате безопасността на НСПВС, трябва да се помни, че рисковите фактори като артериална хипертония, дислипидемия, захарен диабет, тютюнопушене, наднормено тегло са по-опасни от гледна точка на усложненията от употребата на лекарства.

Нимезулид: безопасност при употреба

Едно от най-често използваните лекарства от групата с НСПВС е нимезулид.

Nimesulide (Nise®) е селективен инхибитор на COX-2, който определя активния противовъзпалителен и аналгетичен ефект на лекарството и в същото време неговата висока безопасност.

Тъй като лекарството само леко инхибира активността на COX-1 и има малък ефект върху образуването на PG при физиологични условия, рискът от странични ефекти се намалява. За разлика от повечето COX-2-селективни средства, нимесулидът има мощен антипиретичен ефект. Отбелязват се също антихистаминови, антибрадикининови и хондропротективни ефекти на нимесулид..

Лекарството се абсорбира напълно и бързо от стомашно-чревния тракт, максималната концентрация в кръвната плазма се достига 1,5-2,5 часа след прилагане. Подчинява ефекта на първото преминаване през черния дроб. Свързването с плазмените протеини е 95-99%. Прониква добре в киселата среда на фокуса на възпалението (концентрацията е 40% от плазмата), синовиалната течност (43%). Лесно прониква в хистохематогенни бариери. Нимесулидът се метаболизира активно в черния дроб, основният метаболит - 4-хидроксинимесулид (25% от приетата доза) - има подобна фармакологична активност, отделя се от бъбреците (65%) и черния дроб с жлъчката (35%). T½ е 1,5-5 часа.

Показания за назначаване на нимезулид са: ревматоиден артрит, артрит с ревматизъм и обостряне на подагра, псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит, остеохондроза с радикуларен синдром, ишиас, неврит на седалищния нерв, лумбаго, остеоартрит, тендовагинит, мускулно-скелетни заболявания (повреда и разкъсване на връзките, натъртвания).

Таблица. Странични ефекти, наблюдавани при нестероидни противовъзпалителни средства

Органна или органна системаСтранични ефектиЧестота на възникване,%
Стомашно-чревния трактГадене, повръщане, диария, запек; ерозия и пептични язви на стомаха и дванадесетопръстника; езофагит; стриктури10-50
Стомашно-чревно кървене; ерозия на тънките черва1-5
Черен дробТоксично увреждане на черния дроб, хепатит, чернодробна недостатъчност1-5
Сърдечно-съдовата системаПовишено кръвно налягане, задържане на течности и увеличен кръвен обем1-5
бъбрекНефропатия, нарушена гломерулна филтрация и тубуларна функция, задържане на течности в организма, оток, намалена екскреция на натрий чрез диуретици, интерстициален нефрит1-5
кръвАнемия; потискане на хематопоезата в костния мозък - левкопения и агранулоцитоза; нарушение на агрегацията на тромбоцитите®). За да се повиши ефективността на лечението, се препоръчва употребата на лекарства от клас НСПВС в най-ниските ефективни дози и, ако е възможно, в най-краткия курс. Употребата на лекарства, базирани на принципите на базирана на доказателства медицина, цялостна оценка на лекарствените взаимодействия, както и цялостна оценка на рисковите фактори за НЛР са основа за повишаване на ефективността и безопасността на сложната фармакотерапия с НСПВС..

Списък на използваната литература

Странични ефекти на нестероидни противовъзпалителни средства.

1. Улцерогенното действие (увреждане на стомашно-чревния тракт) е най-честият и опасен страничен ефект. Той е частично свързан с локалния вреден ефект на лекарствата върху стомашната лигавица, главно поради неселективния ефект върху ензима СОХ-1 в резултат на системно действие. Способността на нестероидните противовъзпалителни средства да блокират СОХ-1 води до развитие на гастропатия, стомашна язва и кървене. Усложненията от този тип понякога са безсимптомни, без болка, гадене, киселини, без усещане за дискомфорт и други симптоми, характерни за увреждане на стомашно-чревния тракт. гастротоксичността може да се прояви не само при перорално приложение, но и при парентерално и ректално приложение.

Язва на стомаха се среща при 60% от пациентите, които редовно приемат нестероидни противовъзпалителни средства. По принцип нежеланите реакции се наблюдават при около една трета от пациентите. В 5% от случаите те представляват сериозна заплаха за живота. Ерозиите и язвите на лигавицата на стомашно-чревния тракт на фона на приемането на нестероидни противовъзпалителни средства при деца се развиват с почти същата честота (20-30%), както при възрастните, и рядко водят до усложнения. В момента е идентифициран специфичен синдром на НСПВС-гастродуоденопатия..

Рискови фактори за развитието на лезии на стомашно-чревния тракт при предписване на нестероидни противовъзпалителни средства:

● - възраст над 65 години. Старостта е най-значимата сред много фактори, допринасящи за развитието на гастропатии, свързани с употребата на неселективни нестероидни противовъзпалителни средства. Рискът от развитие на тези усложнения нараства с възрастта с 4% годишно.

● - История на пептична язва.

● - Високи дози или едновременна употреба на няколко нестероидни противовъзпалителни средства. Дългосрочна терапия с нестероидни противовъзпалителни средства.

● - Съпътстваща терапия с глюкокортикостероиди. С комбинираната употреба на нестероидни противовъзпалителни средства и глюкокортикостероиди, ерозивните и язвени лезии на стомашно-чревния тракт се развиват 10 пъти по-често, отколкото при терапия само с нестероидни противовъзпалителни средства.

● - Женски пол. Доказано е, че жените са по-чувствителни към неблагоприятните ефекти на нестероидните противовъзпалителни средства.

● - Пушене, пиене на алкохол.

● - Наличие на H. pylori.

Следните лекарства са най-опасни по отношение на развитието на улцерогенно действие: кетопрофен, индометацин, пироксикам, аспирин (компресирани таблетки), напроксен.

Нестероидните противовъзпалителни средства трябва да се предписват след хранене, след прием на лекарството в продължение на 15 минути, препоръчително е да не лягате, за да предотвратите езофагит.

2. Нефротоксичност. Бъбречната дисфункция се проявява под формата на:

а) блокада на синтез на простагландин в бъбреците, което причинява вазоконстрикция и нарушава бъбречния кръвоток (проявява се чрез задържане на течности в организма, протеинурия, хематурия, повишено кръвно налягане). Най-изразените ефекти върху бъбречния кръвен поток са фенилбутазон (бутадион) и индометацин.

б) Директен ефект върху бъбречния паренхим, причинявайки интерстициален нефрит, нефротичен синдром, папиларна некроза ("аналгетична нефропатия"). Най-опасното в това отношение е аналгинът.

Сулиндак и парацетамол имат най-малък ефект върху бъбречния кръвоток.

3. Хематотоксичността се развива в резултат на неблагоприятни ефекти върху костния мозък, най-характерни за пиразолидините и пиразолоните. Най-грозните усложнения от тяхната употреба са апластична анемия и агранулоцитоза..

4. Хеморагичен синдром (коагулопатия) - нестероидните противовъзпалителни средства инхибират агрегацията на тромбоцитите и имат умерен антикоагулант ефект поради инхибиране на образуването на протромбин в черния дроб. с назначаването на нестероидни противовъзпалителни средства (особено дългосрочно) може да се развие кървене (стомашно-чревен, гингивален, маточен, хемороидален). В по-голяма степен аспиринът има този ефект..

5. Невротоксичен ефект - прониквайки през кръвно-мозъчната бариера, лекарствата имат ефект върху централната нервна система - главоболие, замаяност, безсъние, възбуда, раздразнителност, извънредна умора, сънливост, ступор, инхибиране на рефлекторната активност, депресия, периферна невропатия. Този страничен ефект е по-свързан с индометацин и фенилбутазон, поради което тези лекарства не трябва да се предписват амбулаторно на лица, чиято професия изисква повишено внимание..

6. Хепатотоксичност - може да има тежки промени в активността на трансаминазите и други чернодробни ензими, проявени от жълтеница, хепатит. Специално увреждане на черния дроб, което протича без жълтеница, но с високо ниво на чернодробни ензими с бързото развитие на чернодробна недостатъчност в комбинация с тежка енцефалопатия, припадъци, мозъчен оток, се нарича синдром на Reye (Reye). Това усложнение се развива само в педиатричната практика, главно при деца под 5-6 години. Синдромът на Reye не се наблюдава при възрастни пациенти. рискови фактори за развитието на това усложнение са хипертермия и наличието на вирусна инфекция (грип, варицела, ARVI). Синдромът на Reye се развива, когато нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин, аналгин) се предписват на деца с вирусна инфекция, което дава висока смъртност (до 80%).

7. Алергични реакции - сърбеж по кожата, кожни обриви, уртикария, ангиоедем, синдром на Лайел (епидермална некролиза - отделяне на повърхностните слоеве на кожата), синдром на Стивънс-Джонсън (остра токсична еритродермия - зачервяване на кожата и лигавиците с повишаване на телесната температура, болки в ставите и блистер обрив), бронхоспазъм, "аспиринова астма". Синдромът на Лайъл и синдромът на Стивънс-Джонсън са тежки кожни лезии, които започват с появата на булозен обрив в отговор на лекарства, който постепенно се превръща в некротичен епидермален ексфолиация. Тези синдроми се различават в областта на лезията: когато до 30% от повърхността на кожата и лигавиците са засегнати, се развива синдромът на Stevens-Johnson, с площ на лезията над 30%, синдром на Lyell. Синдромът на Лайел се характеризира с тежък курс и висока смъртност. Кожните прояви са по-чести при употребата на пиразолидини и пиразолони. 5 - 20% от хората с бронхиална астма имат свръхчувствителност към аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства.

8. Както неселективните, така и селективните СОХ инхибитори, предписани за фрактури като обезболяващи, забавят развитието на калус чрез инхибиране на СОХ-2. Смята се, че този ензим задейства разделянето на остеобластите, които възстановяват костната тъкан. Това създава определени ограничения за предписването на лекарства от тази група за възрастни хора. Някои нестероидни противовъзпалителни средства (индометацин, диклофенак) могат да увеличат разрушаването на хрущяла и костната тъкан.

9. Нежелани ефекти от нестероидни противовъзпалителни лекарства по време на бременност. Приемането на нестероидни противовъзпалителни средства в ранните етапи на бременността (дори веднъж седмично) има вредно въздействие върху плода - тератогенен ефект, който се проявява предимно от постепенно-съдови аномалии при новороденото.

Нестероидните противовъзпалителни средства инхибират синтеза на простагландини, които стимулират миометриума, така че употребата им може да удължи бременността и да забави хода на раждането. Когато се използва в късна бременност, може да причини белодробна хипертония у новородено поради преждевременно затваряне на боталния канал (употребата на индометацин е особено опасна). Употребата на аспирин може да доведе до развитие на кървене по време на раждането.

Нестероидните противовъзпалителни средства са противопоказани при ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт, особено в острия стадий, тежка дисфункция на черния дроб и бъбреците, цитопении, индивидуална непоносимост, бременност.

СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ НА НЕСТЕРОИДНИ АНТИФЛАМАТОРНИ ЛЕКАРСТВА

Проблемът с усложненията при лечението на нестероидни противовъзпалителни средства е изключително актуален поради необходимостта от употребата на тези лекарства за дълго време (често за цял живот) и неконтролирания им прием от по-голямата част от населението. Най-често срещаните странични ефекти от НСПВС могат да бъдат групирани, както следва:

I. Странични ефекти, които са пряко продължение на фармакодинамичното действие (предвидими, в зависимост от дозата и продължителността на употреба). Тези ефекти на НСПВС са естествено свързани с техния основен механизъм на действие - инхибиране на биосинтезата на простагландини (фиг. 3). Те включват:

* увреждане на стомашно-чревния тракт;

* ефект върху кръвоносните съдове.

II. Токсичните странични ефекти са резултат от директните токсични ефекти:

* влияние върху функциите на централната нервна система.

III. Алергични странични ефекти.

Основните странични ефекти на НСПВС

Странични ефекти и коментарЧестота
Стомашно-чревен тракт
Диспепсия (корелира лошо със стомашно-чревните усложнения)++++
Ерозия и язви (обикновено в стомаха)++
Чревно увреждане (възможна причина за анемия)++
Увреждане на черния дроб (обикновено леко повишаване на чернодробните ензими)++
Лезия на хранопровода+
Бъбречна (най-често причинена от индометацин)
Нарушение на гломерулната филтрация++
Повишено кръвно налягане++
Папиларна некроза+
Интерстициален нефрит+

Странични ефекти и коментарЧестота
сърдечносъдов
Риск от тромбоза (СОХ-2 инхибитори в много високи дози)++
Декомпенсация на сърдечна недостатъчност (обикновено индометацин)++
неврологично
Главоболие (най-често причинено от индометацин)++
Асептичен менингит (ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, напроксен)+
кожен
Сърбеж, кожен обрив+
Хематологичен (най-често фенилбутазон, много рядко индометацин), включително агранулоцитоза+
Свръхчувствителност (най-честата причина за ASA): AD, уртикария, пневмонит+
Други
Отоксичност (най-честата причина за ASA)+
Безплодие при жените+
Стоматит, сиаладенит, кардит, васкулит, панкреатит (най-често фенилбутазон)+
Сулфонамидна алергия (целекоксиб, противопоказан)+
Бронхоспазъм (СОХ-2 инхибиторите причиняват по-рядко от "стандартните" НСПВС+

Забележка (% от общия брой пациенти): + - 10.

Специфичност на страничните ефекти, причинени от някои НСПВС

Странични ефектиЛекарства
Остър белодробен отокСалицилати (токсични дози)
Пневмонит за свръхчувствителностНапроксен, ибупрофен, сулиндак, фенилбутазон и други
стоматитВсяко лекарство
SialodenitisФенилбутазон и други
ТрескаИбупрофен
Лечебен лупусФенилбутазон и ибупрофен
кардитPhenylbutazone

Странични ефектиЛекарства
васкулитФенилбутазон, индометацин, напроксен
ПанкреатитСулиндак и др
Остър проктитМефенаминова киселина, аспирин
Асептичен менингитИбупрофен, по-рядко други пропионови производни (най-често при системни заболявания на съединителната тъкан)

Необходимо е да се предупреди пациентите за възможността за развитие на нежелани лекарствени реакции, да се информира за първите признаци на тяхното проявление и необходимостта да се посети лекар възможно най-скоро..

Нараняване на стомашно-чревния тракт

Приемът на НСПВС може да бъде свързан с широк спектър от патологични промени в стомашно-чревния тракт - от функционални нарушения до развитие на тежка органична патология, която може да доведе до смърт. Отрицателният ефект на тези лекарства върху стомашно-чревната лигавица може да се наблюдава във всички части, от устната кухина до ректума..

Гастроентерологичните странични ефекти на НСПВС са грубо разделени на няколко основни категории:

ü НСПВС - гастропатия

ü Диспепсия, свързана с приема на НСПВС

НСПВС гастропатията се определя като патология на горния стомашно-чревен тракт, която възниква в хронологична връзка с приема на НСПВС и се характеризира с увреждане на лигавицата (развитие на ерозии, язви и техните усложнения - кървене, перфорация и запушване на стомашно-чревния тракт). Диспепсията, която възниква по време на приема на НСПВС, при липса на ерозии и язви, трябва да се счита за независима патология, различна от гастропатията с НСПВС. Основният фактор, предизвикващ развитието на улцерация и кръвоизлив, е блокадата на СОХ-1 и, като следствие, инхибирането на синтеза на "цитопротективни" простагландини. Намаляването на концентрацията на простагландини в лигавицата води до значително намаляване на защитния й потенциал и допринася за увреждане на лигавицата от естествени фактори на агресия - киселина и пепсин, съдържащи се в стомашния сок. Допълнителни фактори, свързани със системния ефект на НСПВС, се считат за намаляване на агрегацията на тромбоцитите и влошаване на капилярния кръвен поток в лигавицата, блокада на ензимните системи на митохондриите на епителните клетки, блокада на NO синтетаза, повишена клетъчна апоптоза, ефект върху стомашната секреция, нарушени процеси на възстановяване, свързани с блокада на COX-2 и т.н.

При повечето пациенти гастропатията с НСПВС се развива в първите 3 месеца от приема на НСПВС. Опасността от индуцирани от НСПВС лезии на стомашно-чревния тракт при първоначалния им асимптоматичен ефект (поради аналгетичния ефект на НСПВС) и при откриване само в остри клинични ситуации - обилно кървене или перфорация. Честотата на поява на стомашни и / или дуоденални язви по време на фиброгастродуаденоскопия при пациенти, приемащи НСПВС, според различни автори варира от 10% до 50% и варира за различните лекарства. При продължителна употреба на лекарства, причиняващи гастропатия на НСПВС, могат да се появят язви и ерозия. Гастропатията на НСПВС може да бъде причинена от всички НСПВС, използвани понастоящем в клиничната практика. Въпреки това, колкото по-ниска е селективността на лекарството за COX-2, толкова по-висок е рискът от развитие на стомашно-чревна патология при използването му. При сравнение на отделни неселективни НСПВС е установено, че азапропазон, толметин, кетопрофен и пироксикам имат най-висока улцерогенна активност, а ибупрофен и диклофенак имат най-ниска..

Рискът от развитие на усложнения от стомашно-чревния тракт,

свързан с приема на НСПВС (Henry D. et al., 1996)

ЛекарстваНиво на риск
Ибупрофен
диклофенак2,3
Дифлунисалът3.5
Фенопрофен3.5
аспирин4.8
Sulindak
напроксен
индометацин
Пироксикам
Кетопрофен10.3
TOLMETIN
азопропазонова11.7

Аспиринът с ниска доза, използван за предотвратяване на съдова тромбоза, също може да причини сериозни стомашно-чревни усложнения. Използването на ентерични и ректални форми на неселективни НСПВС позволява само частично да се реши проблемът с нежеланите реакции на НСПВС, тъй като развитието на гастропатия на НСПВС трябва да се счита не за локален, а за системен страничен ефект от НСПВС. Селективните НСПВС са по-безопасни по отношение на развитието на усложнения от стомашно-чревния тракт. По-малко вероятно е те да причинят стомашно-чревно кървене и перфорация на язви (с 50%), стомашни и дуоденални язви.

Рисковите фактори могат да предскажат развитието на гастропатия на НСПВС.

Рискови фактори за гастропатия с НСПВС:

ü Улцеративна история

ü възраст над 60 години

ü едновременно приложение на антикоагуланти

ü високи дози или приемане на няколко НСПВС едновременно, включително ниски дози аспирин

ü приемане на ниски дози аспирин

ü съпътстващ прием на GC

ü злоупотреба с алкохол

ü инфекция с H. pylori

Всички пациенти с рискови фактори за гастропатия на НСПВС се нуждаят от фиброгастродуоденоскопия 1-3 месеца след началото на приема на НСПВС, фекален тест за окултна кръв.

Препоръки за лечение и профилактика на гастропатия с НСПВС

Ако се открият улцерозни лезии на стомашно-чревния тракт, въпросът за възможността за прекъсване на лечението на НСПВС трябва да бъде решен (въпреки че отмяната им не води до "излекуване" на гастропатия от НСПВС, увеличава ефективността на антиулцерна терапия и намалява риска от повторение на язвения ерозивен процес) и ако е необходимо, отидете за приемане на "прости" аналгетици (парацетамол не повече от 2 g / ден).

Ако е невъзможно да се прекъсне лечението, е необходимо:

ü максимално намаляване на средната дневна доза от НСПВС

ü преминаване към по-безопасно лекарство (селективни COX-2 инхибитори или артротек - комбинация от диклофенак и мизопростол).

ü Продължителността на противоязвената терапия трябва да бъде най-малко 4 седмици, а при големи размери и локализация на язви в стомаха - 8-12 седмици. В същото време инхибиторите на протонната помпа превъзхождат терапевтичния си ефект спрямо блокерите на Н2-хистаминовите рецептори и мизопростола.

ü с положителен тест за лечение с H. pylori - ерадикация

Активна язва на дванадесетопръстника с възможност за оттегляне на НСПВС

1) Инхибитори на протонната помпа през устата 1 път на ден преди закуска: лансопразол 30 mg, омепразол 20 mg, пантопрозол 40 mg, рабипрозол 20 mg.

2) Н2-рецепторни антагонисти вътре 2 пъти на ден: ранитидин 150 mg, фамотидин 20 mg, циметидин 400 mg.

3) Мизопростол 200 mcg 4 пъти на ден.

Активна язва на стомаха с възможност за оттегляне на НСПВС

1) Инхибитори на протонната помпа през устата 1 път на ден преди закуска: лансопразол 30 mg, омепразол 20 mg, пантопрозол 40 mg, рабипрозол 20 mg.

2) Мизопростол 200 mcg 4 пъти на ден.

Активна язва, когато е невъзможно да се изтеглят НСПВС (включително селективни COX-2 инхибитори)

Инхибитори на протонната помпа през устата 1 път на ден преди закуска: лансопразол 30 mg, омепразол 20 mg, пантопрозол 40 mg, рабипрозол 20 mg.

1) Инхибитори на протонната помпа през устата 1 път на ден преди закуска: лансопразол 30 mg, омепразол 20 mg, пантопрозол 40 mg, рабипрозол 20 mg.

Мизопростол 200 mcg 4 пъти на ден.

2) Преминаване към селективни COX-2 инхибитори вместо "стандартни" такива (Таблица 9).

Диспепсията, свързана с приема на НСПВС, е спектър от различни дискомфорти от горния стомашно-чревен тракт (болка, усещане за тежест, гадене, киселини, оригване), които се появяват по време на приема на НСПВС при липса на увреждане на лигавицата. Симптомите на диспепсия се появяват при 10-40% от пациентите, които редовно приемат НСПВС. Патогенезата на диспепсията до голяма степен се определя не от системното, а от локалното действие на НСПВС върху мембраните на епителните клетки и подвижността на стомашно-чревния тракт. Всички известни НСПВС, включително аспирин с ниски дози и селективни НСПВС, могат да причинят диспепсия. Въпреки това, селективните НСПВС са значително по-малко вероятно да причинят диспепсия, отколкото неселективните. А от неселективните НСПВС, индометацин и пироксикам най-често водят до диспепсия. Също така рисковите фактори за диспепсия, свързани с приемането на НСПВС, включват приемане на високи дози НСПВС и "язвена" анамнеза.

Тактики за развитие на диспепсия, свързана с НСПВС

1) Н2-рецепторни антагонисти вътре 2 пъти на ден: ранитидин 150 mg, фамотидин 20 mg, циметидин 400 mg.

2) Инхибитори на протонната помпа през устата 1 път на ден преди закуска: лансопразол 30 mg, омепразол 20 mg, пантопрозол 40 mg, рабипрозол 20 mg.

Предотвратяване на свързана с НСПВС диспепсия

1) ограничете употребата на НСПВС, които най-често причиняват диспепсия (напр. Индометацин).

2) използвайте НСПВС под формата на ректални супозитории

3) използвайте селективни НСПВС

4) комбинирайте НСПВС с прием на инхибитори на протонната помпа

НСПВС могат да индуцират развитието на чревни възпаления. 60-70% от пациентите, лекувани с НСПВС дълго време, развиват асимптоматична ентеропатия, свързана с латентно кървене и загуба на протеин. Рядко, но потенциално опасно усложнение е активирането на предишно латентно възпаление на дебелото черво и увреждане на тънките черва с развитието на улцерозен ентероколит, некротизиращ ентероколит, перфорация, стриктури на тънкото и дебелото черво и животозастрашаващо кървене. Описани са случаи на язва, стриктура и кървене на дебелото черво при продължителна употреба на диклофенак натрий, който се счита за един от сравнително безопасните НСПВС.

Ректалното приложение на НСПВС може да доведе до развитие на проктит. Описват се пациенти, при които НСПВС причиняват обостряне на латентен улцерозен колит или болест на Крон. Колагенният колит рядко се развива.

Естеропатията на НСПВС е патология на тънките черва, която се проявява в хронологична връзка с приема на НСПВС и се характеризира с нарушена чревна пропускливост с протеинова ексудация и еритроцитна диапедеза, което води до желязодефицитна анемия и хипоалбуминемия, както и увреждане на лигавицата с развитието на техните ерозии, язва кървене и перфорация, поява на кръгови стриктури (диафрагми) и чревна непроходимост. Според ендоскопски изследвания, видимо увреждане на лигавицата се наблюдава при повече от 40% от пациентите, които постоянно приемат НСПВС. Патогенезата на NSAID ентеропатия се основава на увреждане на естествената защитна бариера на тънките черва поради нарушаване на междуклетъчните контакти на ентероцитите, последвано от преместване на бактериална флора и бактериални компоненти в чревната стена с развитието на хронично възпаление на тънките черва. Отрицателният ефект на НСПВС върху ентеровит се определя от намаляване на синтеза на простагландин Е2 и простациклин, блокада на митохондриални ензимни системи, нарушена микроциркулация поради блокада на NO синтетаза.

Диагностичните мерки за идентифициране на патологията на тънките черва са показани за пациенти, които постоянно приемат НСПВС, ако имат признаци на чревно кървене или желязодефицитна анемия и хипоалбуминемия, при липса на друга причина, която е причинила тази патология (гастропатия на НСПВС, патология на дебелото черво и др.). За диагностициране на лезии на лигавицата на тънките черва (хиперемия, оток, кръвоизливи, ерозия и язви) се използват ендоскопски методи за изследване. Контрастната рентгенова ентерография също може да се използва за диагностициране на кръгови стриктури. Рискови фактори за ентеропатия на НСПВС включват чревна дивертикула, улцерозен колит и болест на Крон.

NSAID-асоциираната нефропатия сега е ясно изразен клиничен синдром. Бъбречното увреждане от НСПВС е втората по важност група от странични (нежелани) ефекти на НСПВС и се среща средно при 5% от пациентите. Лекарствата са способни да причинят функционална остра бъбречна недостатъчност и артериална хипертония, нарушения на метаболизма на водата и електролитите, интерстициален нефрит и при високи дози дори папиларна некроза.

Основните нежелателни „бъбречни“ ефекти на традиционните НСПВС (според J.C. Frolich) са следните:

* намаляване на бъбречния кръвен поток;

* забавяне на натрий, калий, водни йони, оток;

* забавяне на литиеви йони (по време на лечение с литиеви препарати);

* повишаване на нивата на креатинин в кръвта.

Основният механизъм за развитие на нефротоксичния ефект на НСПВС е инхибиране на бъбречния конституционен COX-1 и блокада на биосинтезата на простагландин..

Простагландините участват в регулирането на гломерулната филтрация и абсорбцията на електролити във възходящата част на бримката на Хенле, следователно НСПВС причиняват оток, намаляват ефективността на антихипертензивните лекарства.

Ролята на вазодилататиращите простагландини за поддържане на бъбречна перфузия се увеличава при редица състояния (бъбречна и сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза, напреднала възраст), придружена от повишаване на плазмената ренинова активност. Елиминирането на вазодилататиращия ефект на простагландини под въздействието на НСПВС води до намаляване на бъбречния кръвоток и скоростта на гломерулна филтрация и развитие на "хемодинамична" остра бъбречна недостатъчност.

НСПВС могат също да допринесат за развитието на бъбречна недостатъчност при наличие на бъбречни промени, причинени от други нефротоксични лекарства, като аминогликозиди или радиопрозрачни контрастни вещества, диуретици (виж таблица 2).

Доказано е, че салициловата киселина и индометацинът могат да се натрупват в клетките на проксималните тубули, да намалят гломерулната филтрация при пациенти с нарушена чернодробна функция. Описва развитието на остра бъбречна недостатъчност поради остър алергичен интерстициален нефрит при приемане на НСПВС.

След оттеглянето на НСПВС, бъбречната функция обикновено се възстановява бързо, но в някои случаи се развива хронична бъбречна недостатъчност, когато стане необходимо да се използва хемодиализа. Въпросът с обратимостта на бъбречната дисфункция на НСПВС не е окончателно решен.

По-рядка форма на бъбречна патология, свързана с продължителна исхемия, причинена от инхибиране на синтеза на вазодилататорни простагландини, е аналгетичната нефропатия. Развива се на фона на дългосрочна (10-20 години) употреба на НСПВС, свързана е с бавно прогресираща некроза на папилите на бъбреците и се характеризира с тубулна дисфункция и нарушена функция на бъбречната концентрация, а в последния етап - хронична бъбречна недостатъчност. Още по-рядко е интерстициалният нефрит, причинен също и от продължителна употреба на НСПВС (по-често производни на пропионова киселина)

Нефротоксичният ефект на пироксикам, диклофенак, азапропазон, ибупрофен, индометацин, фенилбутазон и др..

Butadion може да причини увреждане на бъбречните тубули и значително да стимулира урикозурията чрез допълнително отлагане на урат в бъбречните тръби. Употребата на индометацин, напроксен и по-рядко някои други НСПВС може да предизвика развитие на нефротичен синдром. Селективните НСПВС могат да влошат бъбречната функция в същата степен като неселективните НСПВС

Рискови фактори за НСПВС нефропатия:

ü възраст над 65 години

ü чернодробна цироза

ü предшестваща бъбречна патология

ü латентна бъбречна недостатъчност

ü застойна сърдечна недостатъчност

ü намаляване на обема на циркулиращата кръв

ü едновременна употреба на диуретици, аминогликозиди, рентгенови контрастни агенти, АСЕ инхибитори, циклоспорин А

ü дългосрочна употреба на НСПВС

Ефектът на НСПВС върху кръвното налягане

COX-1 и COX-2-зависим синтез на простагландини играе важна роля във физиологичната регулация на съдовия тонус и бъбречната функция. Простагландините взаимодействат със системата ренин-ангиотензин, модулирайки вазоконстрикторните и антинатриуретични ефекти на ангиотензин II. В момента се обсъждат няколко механизма, които определят хипертоничния ефект на НСПВС:

ü намаляване на натриурезата поради потискане на филтрацията и засилване на проксималната тубулна натриева реабсорбция

ü повишаване на екстрареналната и интрареналната съдова резистентност поради инхибиране на синтеза на простагландини с вазодилататорна активност (PGE2 и ЗГУ2) и / или чрез увеличаване на освобождаването на норепинефрин от нервните окончания и повишаване на чувствителността на съдовата стена към действието на циркулиращи вазоконстрикторни вещества

ü намаляване на бъбречния кръвоток и гломерулна филтрация, особено на фона на бъбречна и сърдечна недостатъчност и хиповолемия, придружени от намаляване на бъбречната перфузия и активиране на ренин-ангиотензина и симпатиковата система

ü увеличаване на секрецията на ендотелин-1

ü токсичен ефект на НСПВС (лекарствена нефропатия)

Според анализа на литературата през последните години, лечението както със селективни, така и с неселективни НСПВС може да доведе до повишаване на кръвното налягане при пациенти с не само високо, но и с нормално кръвно налягане. Най-опасните като възможни хипертоници са индометацин, пироксикам и напроксен. По-рядко ибупрофенът и кетопрофенът водят до хипертония. В допълнение, приемането на индометацин, пироксикам и напроксен в умерени терапевтични дози и ибупрофен във висока доза намалява ефективността на бета-блокери (пропранолол, атенолол), диуретици (фуроземид, хипотиазид), АСЕ инхибитори и в по-малка степен влияят на хипотензивния ефект на калциевите антагонисти.

Сърдечно-съдови странични ефекти на НСПВС

Усложненията от сърдечно-съдовата система се наблюдават при около 1-5% от пациентите. Рискът от усложнения от сърдечно-съдовата система е най-висок при възрастни и сенилни хора с „латентна“ сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, коронарна болест, захарен диабет, както и при пациенти, страдащи от възпалителни ревматични заболявания (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и др..).

Сърдечно-съдовите ефекти на НСПВС се дължат на няколко фактора. Първо, продуктите на арахидонова киселина са нормални - PGI2 и TxA2 играят важна роля за регулирането на съдовата хомеостаза (Таблица 6). Второ, възпалителният процес, включително свързаните с дисбаланс между COX-2-зависимия PGI синтез2 и TxA2, може да бъде от съществено значение за развитието на атеротромбозата (Таблица 7).

Биологични ефекти на ЗГУ2 и TxA2

ейкозаноидноизточниквещи
ЗГУ2Ендотелни клетки; Съдови гладки мускулни клетки (SMCs)ü Антитромботичен; ü Противовъзпалително; ü индуцира вазодилатация; ü Инхибирайте отделянето на тромбоцитни митогени; ü Потискане на разпространението на MMC; ü Инхибира левкоцитната адхезия
ТХА2Тромбоцитите; моноцитиü Активатор на тромбоцити; ü индуцира вазодилатация; ü Популяризира митогенезата; ü Стимулира разпространението на GMC

Въпросът дали лечението с НСПВС (включително СОХ-2 инхибиторите) увеличава риска от съдови усложнения или "обратно" дали някои НСПВС имат "кардиопротективен" ефект остава отворен. Според съвременните стандарти, на всички пациенти със сърдечно-съдови рискови фактори се препоръчва профилактично приложение на ниски дози ASA (Таблица 8).

От практическа гледна точка данните за потенциални нежелани взаимодействия на ниски дози на ASA и НСПВС са от голямо значение. Някои НСПВС (ибупрофен, индометацин) могат да се конкурират с ASA за свързване към активния център на COX-1 и да отменят антитромботичния ефект на аспирина. Въпреки това, други НСПВС като кетопрофен, диклофенак и особено COX-2 инхибитори (целекоксиб и миелоксикам) не показват този ефект..

През последните години бяха получени данни за важната роля на COX-2-зависимото възпаление в развитието и прогресирането на атеросклеротични съдови лезии. Предполага се, че потискането на COX-2, зависим от възпалителния компонент на атеросклеротичните съдови лезии, води до подобряване на ендотелната функция (например чрез увеличаване на синтеза на азотен оксид и намаляване на оксидативния стрес), вазодилатация на ендотелиума и допринася за стабилизирането на атеросклеротичната плака..

Експресия на COX-1 и COX-2 в клетките на съдовата стена при нормални условия и при атеросклероза

COXКонститутивно изразяванеефектИндуцирана хиперекспресия при атеросклерозаефект
COG-1Тромбоцити Ендотелни клеткиТХА2: активиране на тромбоцитите, PGI вазоконстрикция2 : вазодилатация, потискане на активирането на тромбоцититеМакрофаги "пенести" клетки; Съдова SMC; Артериален тромбНасърчава прогресията на атеротромбозата
COG-2--Ендотелни клетки; Макрофагите; Съдова SMCНасърчава прогресията на атеросклерозата; ЗГУ2 : вазодилатация, потискане на агрегацията на тромбоцитите

Препоръки за предотвратяване на сърдечно-съдови усложнения при използване на НСПВС

ü информират пациентите подробно за потенциалните сърдечно-съдови странични ефекти на НСПВС

ü предписвайте НСПВС с изключително внимание (или избягвайте) при пациенти с риск от сърдечно-съдови усложнения

ü провеждат внимателно наблюдение на сърдечно-съдовите усложнения (особено кръвното налягане) през цялото време на приема на НСПВС

ü не надвишават препоръчителните дози НСПВС, тъй като сърдечно-съдовият риск се увеличава при продължителна употреба на лекарства във високи дози

ü при наличие на сърдечно-съдови рискови фактори предписвайте ниски дози аспирин

Таблица 8

Тази страница е последно променена на 2016-08-01; Нарушаване на авторски права на страницата


За Повече Информация Относно Бурсит