Препарати за облекчаване на мускулни спазми и релаксиращи мускулни релаксанти

Мускулната тъкан има свойства на свиване и отпускане. Понякога един мускул може да остане в договорено състояние за дълго време - възниква така нареченият мускулен спазъм..

Това дава на човека неприятни усещания, а понякога дори и силна болка. За да се премахнат такива състояния, се използва специална група лекарства - мускулни релаксанти..

Характеристики на групата

Всички мускулни релаксанти са разделени на две групи в зависимост от точката на прилагане на тяхното действие:

  1. Първата група включва централно действащи лекарства - те засягат първите моторни неврони, разположени в мозъка и гръбначния мозък.
  2. Втората група включва лекарства с периферно действие - те нарушават химичните реакции в нервно-мускулните синапси (съединението на нервните окончания и мускулите).

Лекарствата с централно действие се различават по своята химическа структура, докато периферните лекарства се различават по способността си да променят електрическата активност при синапса..

Обхват на груповите лекарства

Има много показания за употребата на лекарства с такъв ефект:

  • неврологични заболявания, придружени от постоянен мускулен спазъм;
  • хирургични интервенции, изискващи пълно отпускане на мускулите;
  • диагностични мерки, изискващи неподвижност на пациента;
  • провеждане на електроконвулсивна терапия;
  • предотвратяване на разкъсване на мускулите при фрактури;
  • намаляване на костните фрагменти;
  • за интубация;
  • със сложността на ендоскопските изследвания.

Използването на лекарства в неврологията

Мускулните релаксанти се използват широко в неврологичната практика и се използват само лекарства с централно действие. Те се предписват за лечение на следните заболявания:

  • остеохондроза със силен мускулен спазъм;
  • синдром на болка с дискова херния;
  • мускулни контрактури;
  • заболявания на гръбначния мозък с развитието на мускулни спазми - сирингомиелия, травма и тумори на гръбначния мозък;
  • удари със спастична пареза.

Изборът на централни мускулни релаксанти се дължи на факта, че точката на приложение на тяхното действие е гръбначният мозък. Точно там, където се намира проблемът.

Мускулни релаксанти с централно действие

Тези лекарства действат върху централната нервна система по такъв начин, че невроните спират „да дават заповед“ за преминаване на нервен импулс. Изпълнителните неврони, разположени в непосредствена близост до мускула, не получават този импулс - мускулът не се движи.

По-долу е представен списък с най-популярните мускулни релаксанти с централно действие..

Sirdalud

Активната съставка на това лекарство е Тизанидин, дозировката е различна - 2,4,6 mg.

Фармакологичното действие е да отслаби тонуса на напрегнатите мускули. Този ефект се дължи на намаляване на освобождаването на медиатор - вещество, което предава нервен импулс от гръбначния мозък.

Sirdalud е показан за употреба в следните ситуации:

  • неврологични заболявания с мускулни спазми - множествена склероза, миелопатия, дегенерация на гръбначния мозък;
  • мускулна болка при остеохондроза, дискова херния, фрактури.

Началната доза на лекарството е 2 mg 3 пъти на ден. След това веднъж седмично дозата се увеличава с 2 mg до достигане на дневна доза от 24 mg..

  • сънливост и замаяност;
  • суха лигавица;
  • хипотония.

Лекарството е противопоказано в случай на индивидуална непоносимост. Нежелателно е да се използва при нарушена функция на черния дроб и бъбреците.

Baklosan

Активната съставка на това лекарство е Баклофен, дозировката е 10 и 25 mg.

Фармакологичният ефект се дължи на намаляване на възбудимостта на нервните влакна, простиращи се от гръбначния мозък. Това нарушава предаването на нервните импулси. Наблюдава се намаляване на мускулната спастичност, подобрено движение в ставите.

Показан за употреба в следните ситуации:

Първоначалната доза е 15 mg на ден в три разделени дози. Освен това дозата се избира индивидуално.

От страничните ефекти се отбелязват:

  • сънливост и замаяност;
  • неврологични нарушения;
  • диспептични явления;
  • хипотония.

Лекарството е противопоказано при бъбречни заболявания, епилепсия, паркинсонизъм, бременност и кърмене.

Midocalm

Активната съставка на лекарството е толперизон в дозировка 50 и 150 mg. Фармакологичният ефект се дължи на инхибиране на провеждането на импулси от гръбначния мозък поради намаляване на приема на калций. Намалява мускулната спастичност и болезненост.

Показва се Midocalm на:

  • неврологични заболявания;
  • посттравматични мускулни контрактури;
  • церебрална парализа.

Началната доза е 50 mg на ден, като постепенно се увеличава, докато се постигне ефектът. Страничните ефекти включват диспептични и алергични прояви..

Лекарството е противопоказано в случай на индивидуална непоносимост и възраст под една година.

Мускулни релаксанти с периферно действие

Действието на тези лекарства е да блокират провеждането на нервни импулси от изпълнителния неврон към мускула. Тоест импулсът се възприема от неврона, но в синаптичната цепнатина (пространството между процеса на неврона и мускулното влакно) протичат определени процеси, които блокират този импулс. В резултат мускулът не се движи..

Тези лекарства се наричат ​​като кураре - от името на отровата кураре, която има паралитичен ефект.

панкорониев

Това е разтвор на панкурониев бромид в дози 2 и 4 mg. Фармакологичният ефект на лекарството се основава на блокиране на нервния импулс чрез изместване на медиатора от синаптичната цепнатина между нерва и мускула.

Използва се само в хирургическата практика за улесняване на интубацията и за отпускане на мускулите при продължителни операции.

Страничните ефекти включват понижаване на кръвното налягане и сърдечната честота.

Противопоказан в случай на индивидуална непоносимост. Нежелателно за употреба по време на бременност.

тубокурарин

Разтвор на тубокурарин хлорид за венозно инжектиране. Фармакологичното действие се осъществява чрез блокиране на рецепторите на мускулите, които възприемат медиатора. В резултат на това мускулът не реагира на нервен импулс..

Страничните ефекти са алергични реакции и сърдечни нарушения.

Противопоказан при тежко бъбречно заболяване.

Ditilin

Дитилинов разтвор за интрамускулно и венозно приложение. Фармакологичният ефект е подобен на този на тубокурарин. Тези лекарства обикновено се използват заедно за усилване на действието..

Използва се в хирургията за отпускане на набраздените мускули.

Страничните ефекти включват алергични реакции, диспептични симптоми, суха лигавица.

Противопоказан при тежки чернодробни и бъбречни заболявания, бременност, под една година.

Като се има предвид всичко по-горе, можем да заключим, че мускулните релаксанти с централно действие се използват по-широко в медицината - те са показани за неврологични заболявания, наранявания, за терапевтични и диагностични цели. Периферните имат тясно приложение - в хирургията и анестезиологията..

Миорелаксантният ефект е

ACh, освободен в момента на прехода на импулса от моторния нерв към мускулното влакно, рязко увеличава мембранната пропускливост. възниква деполяризация на крайната плоча. По време на увеличаващата се пропускливост и деполяризация крайната плоча става временно невъзбудима,

неспособен да реагира на дразнене.

След разрушаването на ацетилхолина от холинестераза селективният характер на мембранната пропускливост се възстановява и той отново се поляризира.

Благодарение на ацетилхолин - холинестеразната система се случва физиологично редуване на процесите в нервно-мускулните синапси на скелетните мускули

Всички курариформени препарати са разделени на пахикурара (тубокурарин) и лептокура (дитилин).

Пахикураре - лекарства, които са в конкурентна връзка с ацетилхолин.

те заместват ацетилхолина, но не могат да изпълнят функциите му. осигуряват дългосрочна поляризация на нервно-мускулните синапси.

Leptocurare - причинява постоянна деполяризация на крайните плочи. Действието на лептокура може да се счита за действие на AX.

Н-холинергичните рецептори са разположени в ганглиите на ANS, в хромафиновата тъкан на надбъбречните жлези, каротидните гломерули и в скелетните мускули. Н-антихолинергиците са разделени в 2 групи. Първата група лекарства блокира H-x / r в ганглиите и се нарича ганглий блокери. Те се използват за спиране на провеждането на импулси през автономните ганглии. Друга група лекарства блокира Н-х / р в скелетните мускули и се нарича курариформни лекарства или мускулни релаксанти. Използват се за отпускане на скелетните мускули..

Класификация на ганглий блокери по химична структура.

Четворни амониеви съединения (бензохексоний, пентамин, хигроний).

Третични амини (пирилен). Добре се абсорбира от стомашно-чревния тракт, ефективен, когато се приема перорално.

Класификация на ганглий блокери по време на действие.

Лекарства с продължително действие (6-10 часа или повече): пирилен.

Среднодействащи лекарства (4-6 часа): бензохексоний, пентамин.

Лекарства с кратко действие (10-15 минути): хигроний.

Механизъм на действие. Ганглионни блокери по хим. структура подобна на AX. В резултат на конкурентния антагонизъм с него за H-x / p ганглионни неврони, те блокират тези рецептори и прекъсват провеждането на нервни импулси през ганглиите, въпреки че ACh продължава да се секретира в предганглионните области на парасимпатиковите пътища. и симпатичен. нерви. Блокиращото действие на ганглионовите блокери се простира до H-x / p каротидни гломерули, надбъбречни жлези, централна нервна система, но в много по-малка степен, отколкото върху ганглиона.

Фармакодинамика. В рез-блокада на ганглии на вазоконстрикторни симпатии. възникват нерви, вазодилатация и понижаване на кръвното налягане. Падането на кръвното налягане се улеснява и от факта, че лекарствата също блокират H-x / p на надбъбречната медула, в резултат на това отделянето на адреналин намалява и съдържанието му в кръвта пада.

Блокиращите агенти на ганглий спират провеждането на възбуждане през парасимпатиковите ганглии. Следователно, те причиняват в организма фармакологични ефекти, подобни на тези на антихолинергиците. Блокирайки ганглиите на вагусния нерв, лекарствата намаляват секрецията на стомашния сок, отслабват подвижността и тонуса на стомашно-чревния тракт, имат бронходилататорно и спазмолитично действие, нормализират нарушения трофизъм на тъканите.

Ефекти: Поради парасимпатиковата блокада. ганглиите причиняват ефекти, подобни на Mx-блокерите, но за разлика от тях, те увеличават контрактилитета на миометриума.

Поради блокадата на съчувствието. ганглии:

Намаляване на кръвното налягане - не-блокада на H / r симпатик. ганглии, вазодилатация и намаляване на OPSS, както и блокада на Н с / г на надбъбречната медула и намаляване на отделянето на адреналин в кръвта. В допълнение, вазодилатацията на бъбреците води до увеличаване на гломерулната филтрация и повишена диуреза, което води до намаляване на BCC и намаляване на кръвното налягане..

1. Използва се антихипертензивното действие на ганглионовите блокери:

а) за лечение на хипертония;

б) да се създаде изкуствена хипотония за периода на най-опасните масивни кръвоизливни етапи на операцията

в) за лечение на белодробен оток

3.В лечението на бронхиална астма.

Странични ефекти. Тахикардия, акомодална парализа и разширени зеници, сухота в устата, чревна атония и запек, атония на пикочния мехур с анурия, развитие на ортостатичен колапс, замаяност, сънливост.

Бензохексониум има силно блокиращ ефект на ганглий. Причинява значително разрастване на малки артерии, капиляри, забавяне на кръвообращението.

Фармакодинамика. В резултат на отлагането на кръв в съдовете на долните крайници, налягането в белодробната циркулация намалява. Намалява систолното кръвно отделяне и сърдечната честота поради намаляване на венозното връщане на кръвта към сърцето, намалява общото периферно съпротивление.

Фармакологичните свойства на пентамина са близки до бензохексониума. Но той е по-малко активен и с по-кратка продължителност на действие. Използва се при всички показания, характерни за ганглионовите блокери, както и при спазми на жлъчните пътища и бъбречната колика.

Gigronium има краткосрочен блокиращ ганглий ефект, тъй като лесно се унищожава. Използва се в анестезиологията при контролирана хипотония, при хипертонични кризи, само интравенозно.

Пириленът е подобен по активност на бензохексоний, по-малко токсичен и има по-дълъг ефект (6-10 часа). Прониква в BBB. Лекото действие на лекарството позволява да се използва за лечение на пациенти в напреднала възраст с церебрална и коронарна атеросклероза.

P / индикации: Свръхчувствителност. Инфаркт на миокарда Артериална хипотония, шок. Тромбоза. Глаукома. Feochromacetoma.

Мускулни релаксанти (curariform лекарства)

Механизъм на действие. Според механизма на действие мускулните релаксанти се делят на две основни групи..

1. Мускулни релаксанти антидеполяризиращо действие: тубокурарин хлорид, панкурониев бромид. Лекарствата от тази група, по вида на конкурентния антагонизъм с ACh, блокират Н-х / р в постсинаптичната мембрана на нервно-мускулния синапс и предотвратяват появата на състояние на деполяризация и възбуждане на мускулните влакна. Техният антагонизъм с AH е взаимен. Фармакологичните антагонисти на тези съединения са AChE агенти.

2. Мускулни релаксанти, деполяризиращо действие: дитилин (слушанон).

Голямото структурно сходство на лекарствата от тази група с ACh прави възможно навлизането в естествено взаимодействие с H-x / p, причинявайки продължителна деполяризация на мембраната, което нарушава провеждането на възбуждане от нерва към мускула.

Фармакокинетика. При перорално приложение те се абсорбират слабо в стомашно-чревния тракт. При вътрешно приложение те се разпределят добре във всички тъкани на тялото, метаболизират се в черния дроб, бързо се екскретират с урината.

Фармакодинамиката на лекарствата се състои в един ефект - отпускане на скелетните мускули.

Показания. В момента мускулните релаксанти се използват широко в практиката на анестезия за многокомпонентна анестезия в комбинация с етер, азотен оксид, за да се изключи естественото и да се провежда контролирано дишане. Мускулните релаксанти се използват и за ендоскопия, намаляване на дислокациите и сравняване на костни фрагменти, за облекчаване на припадъци и прехвърляне на изкуствена вентилация на белите дробове на пациенти с тежък тетанус.

Тубокурарин хлорид - алкалоид, най-добрият мускулен релаксант.

Фармакодинамика. Лекарството предимно блокира Н-х / р на скелетните мускули, а във високи дози също х / р на вегетативните ганглии. В резултат на последното, с бързото му въвеждане се наблюдава понижение на кръвното налягане. Насърчава освобождаването на хистамин от тъканите, което може да доведе до бронхоспазъм, повишено слюноотделяне, повишена секреция на стомашните жлези и повишена хипотония.

Дитилинът е мускулен релаксант с бързо, но кратко действие (5-7 минути), удобен за интубация на пациенти. Ditilin се използва за контролирана релаксация по време на краткосрочни операции, за препозициониране на дислокации и съвпадение на костни фрагменти.

Усложнения: 1) Хипотония, тахикардия, бронхоспазъм.

2) Мускулна слабост и сърдечна аритмия поради хиперкалиемия.

P / индикации: Свръхчувствителност. Миастения гравис.

Предозиране: въвеждане на средства на AChE.

Миорелаксантният ефект е

Фондация Уикимедия. 2010.

Вижте какви са „мускулните релаксанти“ в други речници:

МИОРЕЛАКСАНТИ - лекарствени вещества, които причиняват отпускане на набраздени мускули; централно действие (потискане на структурите на централната нервна система, които регулират тонуса на набраздените мускули) или периферно (вж. лечебни лекарства)... Голям енциклопедичен речник

мускулни релаксанти - лекарствени вещества, които причиняват отпускане на набраздени мускули; действието е централно (потискане на структурите на централната нервна система, регулиращо тонуса на набраздените мускули) или периферно (виж лекарства Курариформ). *…… Енциклопедичен речник

мускулни релаксанти - (миорелаксантия; мио + лат. релаксани, отслабване на релаксанти, от релакса до отслабване, разтваряне) лекарства, които намаляват тонуса на скелетните мускули с намаляване на двигателната активност до пълна обездвижване... Изчерпателен медицински речник

Мускулни релаксанти - (гръцки мис - мускул, латински релаксус - отслабване). Лекарства, които намаляват тонуса на скелетните мускули, намаляват двигателната им активност, до пълна неподвижност. Използва се в ECT за предотвратяване на усложнения (ditilin, listenon)... Обяснителен речник на психиатричните термини

мускулни релаксанти с периферно действие - вижте лекарства, подобни на Кураре... Изчерпателен медицински речник

мускулни релаксанти с централно действие - М., нарушаващи предаването на възбудата в отделите на c. н. стр. участва в регулирането на мускулния тонус (мианезин, мепротан и др.)... Голям медицински речник

KURAREPODOBNYE СРЕДСТВА - (мускулни релаксанти на периферията, действия), хим. в VA, блокира предаването на нервните импулси от двигателя. нерви към мускулите и предизвикват отпускане на скелетните мускули, тоест те имат ефект, подобен на този на curare (смес от кондензирани екстракти от... Химична енциклопедия

Durogesic Matrix - Активна съставка ›› Fentanyl * (Fentanyl *) Латинско наименование на Durogesic Matrix ATX: ›› N02AB03 Fentanyl Фармакологична група: опиоиди, техните аналози и антагонисти Нозологична класификация (ICD 10) ›› G54.6 Синдром на фантомните крайници с...... Речник медицински изделия

Толперизон - (Tolperisone) IUPAC химично съединение 2 Метил 1 (4 метилфенил) 3 (... Wikipedia

Nimbex - Активна съставка ›› Cisatracurium besilate * (Cisatracurium besilate *) Латинско наименование на Nimbex ATC: ›› M03AC11 Cisatracurium Фармакологична група: n Антихолинергици (мускулни релаксанти) Нозологична класификация (ICD 10) ›› Z100 * Речник на лекарства КЛАС XXII...

Мускулни релаксанти с директно и обратно действие

Мускулните релаксанти са биологично активни вещества, чието действие е насочено към отпускане на мускулите. Първоначално тези лекарства са били използвани в офталмологията и неврологията за елиминиране на мускулния спазъм. През последните тридесет години те се използват активно в козметологията като ефективни лекарства срещу бръчки. Популярните мускулни релаксанти включват лекарства като Botox, Dysport, Lantox, Xeomin.

Принципът на действие на мускулните релаксанти с пряко и обратно действие

Подмладяващ ефект може да се постигне както чрез отпускане на лицевите мускули, така и подобряване на тонуса им. Лекарствата с директно действие включват, например, аргирелин, пептид от животински произход, образуван от шест аминокиселини. За разлика от ботулиновия токсин, който е в основата на традиционните мускулни релаксанти, той не е токсичен, но добре намалява активността на изражението на лицето.

Принципът на действие на Argireline е, че имитира протеин, участващ в освобождаването на ацетилхолин. Прониквайки в базалния слой на епидермиса, пептидът е включен в комплекса SNARE. По този начин се предотвратява пълноценното му образуване и невротрансмитер не се освобождава. В резултат връзката между невроните и мускулната тъкан е нарушена. Мускулното свиване, причиняващо дълбоки изразителни линии, временно се спира.

Диметиламиноетанолът или DMAE работи по различен начин. Това органично съединение, получено от тъкан от сьомга, повишава мускулния тонус. В човешкото тяло той се превръща в ацетилхолин. В резултат контактът на нервните клетки с мускулната тъкан се подобрява. В допълнение, DMAE премахва токсините от тялото, повишава енергийния статус, подобрява кислородния метаболизъм, перфектно овлажнява и стяга кожата. Всички тези свойства на диметиламиноетанол допринасят за подмладяване на кожата..

Как и какви проблеми решават мускулните релаксанти?

Лекарствата, които влияят върху прехвърлянето на възбуждането от неврона към мускулите, се използват изключително за показания от 25-годишна възраст. Мускулната релаксация се препоръчва, ако има гънки по скулите и около устата, назолабиални гънки, крака на врана в областта на очите, глабеларни и хоризонтални бръчки на челото. Предписва се за получаване на изразен лифтинг ефект. За медицински цели процедурата е показана при синдроми на болка, причинени от мускулно напрежение, хиперхидроза, хиперактивност на набраздени и гладки мускули.

Лекарствата могат да се инжектират подкожно или мускулно - по време на инжекционната мезотерапия. Процедурата трябва да се извършва от козметолог с медицинско образование. Сесията трае средно 10-15 минути. Трябва да лежите в отпуснато състояние още 4 часа. Не можете да масажирате и напрягате мускулите. Под въздействието на мускулни релаксанти невротрансмисията се блокира, но самите мускулни влакна остават непокътнати и не атрофират. Кръвта в тъканите продължава да циркулира нормално.

Безболезнена алтернатива на мезотерапията е използването на козметика с мускулни релаксанти. Активните съставки на такива средства често са: аргирелин, октамиоксил, ацетил хексапептид-25. Кремовете, серумите, гелите и маските против стареене действат кумулативно, а първите признаци на подмладяване са видими след 15-60 дни редовна употреба на лекарства.

Понякога след инжекции се предписва курс с мускулна релаксантна козметика за удължаване на резултата. Клинично е доказано, че намалява дълбочината на бръчките с до 15-35%. Предимствата на външната употреба включват: мекота на удара, запазване на естествените изражения на лицето, инхибиране без блокиране на невротрансмисия.

Противопоказания за употребата на мускулни релаксанти

Алкохолът не трябва да се консумира ден преди и в продължение на седмица след мезотерапията. На етапа на рехабилитация е нежелателно да се слънчеви бани, физически упражнения физически, да вземете гореща вана или душ, да посетите сауната.

Противопоказанията за инжектиране на мускулна релаксация са:

  • бременност, лактация, менструация;
  • възпаление на кожата в областта на излагане;
  • заболявания на сърцето, щитовидната жлеза;
  • имунни заболявания, онкология;
  • индивидуална непоносимост и алергични реакции към компонентите на лекарството;
  • нарушения на кръвосъсирването;
  • невромускулни нарушения;
  • следоперативен период на възстановяване;
  • приемане на антибиотици и антикоагуланти;
  • хронично чернодробно заболяване.
Дозировка и честота на употреба на наркотици

DMAE често се използва в мезо коктейли. Използването на няколко компонента ви позволява да намалите болката по време на процедурата, да предотвратите появата на оток и синини, да активирате диметиламиноетанол с минимален брой инжекции. Популярни лекарства, базирани на него са: Kosmo-DMAE, DMAE Mesoderm Anti-Age и Мезодерма с еластин. Веществото може да се използва самостоятелно - в 6% концентрация в разреждане с физиологичен разтвор.

Argireline се прилага интрадермално, тъй като е болезнено да се инжектира интрамускулно. Използвайте линейна или папуларна техника, дрямка. Ако това е монопрепарат, разредете с физиологичен разтвор едно към едно. В коктейлите те се смесват с регенерати. Оптималната концентрация на аргирелин в кремовете е 5%. В началото на курса лекарството се прилага най-добре под очите. Резултатът след прилагане ще бъде видим след месец. Серумите обикновено съдържат 8% аргирелин. Те трябва да се прилагат в рамките на три месеца..

Ефектът от мезотерапията с мускулни релаксанти се забелязва на следващия ден след процедурата и се увеличава в рамките на седмица. Средно трае от 4 до 6 месеца. При зрели пациенти може да се наблюдава до една година, тъй като продължителността на действието зависи от скоростта на метаболитните процеси в организма.

И така, мускулните релаксанти премахват бръчките, като отпускат лицевите мускули. Има директни и обратни действия, те се използват в инжекционните техники. Постиженията на съвременните козметични средства дават възможност да се получи ботокс ефект без инжекции. Мускулните релаксанти се добавят към козметиката: кремове, серуми, маски.

Можете да се запознаете с цените и да изберете мезо-коктейли в секцията: "Мезо-коктейли".

Мускулни релаксанти

Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точна и фактическа.

Имаме строги указания за подбора на източници на информация и свързваме само реномирани уебсайтове, академични изследователски институции и, където е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби ([1], [2] и т.н.) са връзки за кликване към такива проучвания.

Ако смятате, че някой от нашите материали е неточен, остарял или съмнителен по друг начин, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Мускулните релаксанти (МП) са лекарства, които отпускат набраздените (доброволни) мускули и се използват за създаване на изкуствена миолегия в анестезиологията и реанимацията. В началото на употребата им мускулните релаксанти се наричат ​​курариформни лекарства. Това се дължи на факта, че първият мускулен релаксант, тубокурарин хлорид, е основният алкалоид на тръбния кураре. Първата информация за курарето проникна в Европа преди повече от 400 години след завръщането на експедицията на Колумб от Америка, където американските индианци използваха кураре за смазване на стрели, когато стреляха от лък. През 1935 г. Кинг изолира основния си естествен алкалоид, тубокурарин, от кураре. За първи път тубокурарин хлорид е използван в клиника на 23 януари 1942 г. в хомеопатичната болница в Монреал от д-р Харолд Грифит и неговия жител Енид Джонсън по време на операция по апендектомия на 20-годишен водопроводчик. Този момент беше революционен за анестезиологията. Именно с появата на мускулни релаксанти в арсенала от медицински изделия хирургията получи бързо развитие, което й позволи да достигне днешните височини и да извърши хирургични интервенции на всички органи при пациенти на всички възрасти, като се започне от неонаталния период. Именно използването на мускулни релаксанти направи възможно създаването на концепцията за многокомпонентна анестезия, което даде възможност да се поддържа високо ниво на безопасност на пациента по време на операция и анестезия. Смята се, че от този момент нататък анестезиологията започва да съществува като независима специалност..

Между мускулните релаксанти има много разлики, но по принцип те могат да бъдат групирани според механизма на действие, скоростта на настъпване на ефекта, продължителността на действието..

Най-често мускулните релаксанти се разделят, в зависимост от механизма им на действие, в две големи групи: деполяризиращи и недеполяризиращи, или конкурентни.

По произход и химическа структура недеполяризиращите релаксанти могат да бъдат разделени в 4 категории:

  • естествен произход (тубокурарин хлорид, метокурнин, алкуний - понастоящем не се използва в Русия);
  • стероиди (pancuronium bromide, vecuronium bromide, pipcuronium bromide, rocuronium bromide);
  • бензилизохинолини (атракурия безилат, цизатракурия безилат, мивакурия хлорид, доксакурия хлорид);
  • други (галамин - в момента не се използва).

Преди повече от 20 години Джон Саварезе раздели мускулни релаксанти в зависимост от продължителността на тяхното действие върху лекарства с продължително действие (начало на действие 4-6 минути след приложение, начало на възстановяване на нервно-мускулен блок (NMB) след 40-60 минути), средна продължителност на действието (начало на действие - 2-3 минути, начало на възстановяване - 20-30 минути), кратко действие (начало на действие - 1-2 минути, възстановяване след 8-10 минути) и ултра късо действие (начало на действие - 40-50 секунди, възстановяване след 4-6 минути).

Класификация на мускулните релаксанти според механизма и продължителността на действие:

  • деполяризиращи релаксанти:
  • ултра късо действие (суксаметониев хлорид);
  • недеполяризиращи релаксанти:
  • краткодействащи (мивакурия хлорид);
  • средна продължителност на действие (атракурия безилат, векурониев бромид, рокурониев бромид, цизатракурия безилат);
  • дългодействащи (пипкурониев бромид, панкурониев бромид, тубокурарин хлорид).

Мускулни релаксанти: място в терапията

Понастоящем могат да се разграничат основните показания за използването на МП в анестезиологията (не говорим за индикации за тяхното използване в интензивната терапия):

  • улесняване на трахеалната интубация;
  • предотвратяване на рефлекторната активност на доброволните мускули по време на операция и анестезия;
  • улесняване на механичната вентилация;
  • способността за адекватно извършване на хирургични операции (горна част на корема и гръдния кош), ендоскопски процедури (бронхоскопия, лапароскопия и др.), манипулации върху костите и лигаментите;
  • създаване на пълно обездвижване по време на микрохирургични операции; предотвратяване на тремор при изкуствена хипотермия;
  • намаляване на необходимостта от упойващи средства. Изборът на МП до голяма степен зависи от периода на обща анестезия: индукция, поддържане и възстановяване..

индукция

Скоростта на настъпване на ефекта и произтичащите от него условия за интубация служат главно за определяне на избора на МР по време на индукция. Необходимо е също така да се вземе предвид продължителността на процедурата и необходимата дълбочина на миоплегия, както и състоянието на пациента - анатомични особености, състоянието на кръвообращението.

Мускулните релаксанти за индукция трябва да имат бързо начало. Суксаметониевият хлорид остава ненадминат в това отношение, но употребата му е ограничена от множество странични ефекти. В много отношения той беше заменен с рокурониев бромид - при използването му може да се извърши трахеална интубация в края на първата минута. Други недеполяризиращи мускулни релаксанти (мивакурия хлорид, векурониев бромид, атракурия безилат и цизатракурия безилат) позволяват интубиране на трахеята в рамките на 2-3 минути, което с подходяща индукционна техника също осигурява оптимални условия за безопасна интубация. Мускулните релаксанти с продължително действие (панкурониев бромид и пипкурониев бромид) не са рационални за използване за интубация.

Поддържане на анестезия

При избора на MP за поддържане на блок са важни фактори като прогнозната продължителност на операцията и NMB, нейната предсказуемост, използваната техника за релаксация..

Последните два фактора до голяма степен определят контролируемостта на NMB по време на лечение с анестезия. Ефектът на МП не зависи от начина на приложение (инфузия или болуси), но когато се влива, МР със средна продължителност осигуряват гладка миоплгия и предсказуемост.

Кратката продължителност на действие на мивакурия хлорид се използва при хирургични процедури, които изискват спиране на спонтанното дишане за кратък период (например ендоскопски операции), особено в амбулаторни условия и еднодневна болница, или при операции, при които краят на операцията е труден за прогнозиране.

Използването на среднодействащ MP (vecuronium bromide, rocuronium bromide, atracuria besylate и cisatracuria besylate) позволява да се постигне ефективна myoplegia, особено когато те се вливат непрекъснато при операции с различна продължителност. Използването на МП с дълго действие (тубокурарин хлорид, панкурониев бромид и пипкурониев бромид) е оправдано при продължителни операции, както и в случаи на известен преход към продължителна механична вентилация в ранния следоперативен период.

При пациенти с нарушена функция на черния дроб и бъбреците е по-рационално да се използват мускулни релаксанти с независим от организма метаболизъм (атракурия безилат и цисатракурия безилат).

възстановяване

Периодът на възстановяване е най-опасен за развитието на усложнения във връзка с въвеждането на МП (остатъчна кураризация и рекураризация). Те са най-често срещани след използване на MP с продължително действие. По този начин, честотата на следоперативните белодробни усложнения при същите групи пациенти с употребата на МР с продължително действие е 16,9% в сравнение с МП със средна продължителност на действието - 5,4%. Следователно използването на последното обикновено е придружено от по-плавен период на възстановяване..

Рекураризацията, свързана с декураризацията с неостигмин, също се изисква най-често при използване на дълги MP. Освен това трябва да се отбележи, че самото използване на неостигмин може да доведе до развитието на сериозни странични ефекти..

При използване на MP в днешно време е необходимо също да се вземат предвид въпросите за цената на лекарствата. Без да навлизаме в подробностите на анализа на фармакоикономиката на МП и добре разбираме, че не само и не толкова цената определя истинските разходи при лечението на пациенти, трябва да се отбележи, че цената на ултра късото лекарство суксаметониев хлорид и дългодействащ МР е значително по-ниска от мускулните релаксанти с кратко и средно продължително действие..

В заключение ето препоръките на един от водещите експерти в областта на научните изследвания на д-р Дж. Виби-Могенсен относно избора на депутат:

  • трахеална интубация:
    • суксаметониев хлорид;
    • рокурониев бромид;
  • процедури с неизвестна продължителност:
    • мивакурия хлорид;
  • много кратки процедури (по-малко от 30 минути)
    • операции, при които трябва да се избягва употребата на антихолинестеразни лекарства:
    • мивакурия хлорид;
  • операции със средна продължителност (30-60 минути):
    • всеки депутат със средна продължителност;
  • дългосрочни операции (повече от 60 минути):
    • цизатракурия бесилат;
    • един MP със средна продължителност;
  • пациенти със сърдечно-съдови заболявания:
    • верониев бромид или цизатракурия безилат;
  • пациенти с чернодробни и / или бъбречни заболявания:
    • цизатракурия бесилат;
    • atracuria besilat;
  • в случаите, когато е необходимо да се избягва отделянето на хистамин (например в случай на алергии или бронхиална астма):
    • цизатракурия бесилат;
    • векурониев бромид;
    • рокурониев бромид.

Механизъм на действие и фармакологични ефекти

За да се разбере механизмът на действие на мускулните релаксанти, е необходимо да се разгледа механизмът на нервно-мускулната проводимост (NMP), описан подробно от Боуман.

Типичният моторен неврон включва клетъчно тяло с лесно различимо ядро, много дендрити и един миелинизиран аксон. Всеки клон на аксона завършва на едно мускулно влакно, образувайки нервно-мускулен синапс. Той представлява мембраните на нервния завършек и мускулните влакна (пресинаптична мембрана и моторна крайна плоча с чувствителни към никотин холинергични рецептори), разделени от синаптична цепка, пълна с междуклетъчна течност, в състав, приближаващ се до кръвна плазма. Пресинаптичната терминална мембрана е невросекреторен апарат, в краищата на който медиаторният ацетилхолин (ACh) се съдържа в саркоплазмените вакуоли с диаметър около 50 nm. От своя страна, чувствителните към никотин холинергични рецептори на постсинаптичната мембрана имат висок афинитет към ACh.

За синтеза на ACh са необходими холин и ацетат. Те влизат във вакуолите от измиващата извънклетъчна течност и след това се съхраняват в митохондриите под формата на ацетил коензим-А. Други молекули, използвани за синтеза и съхранението на ACh, се синтезират в клетъчното тяло и се транспортират до края на нерва. Холин О-ацетилтрансферазата е основният ензим, който катализира синтеза на ACh в края на нерва. Вакуолите са разположени в триъгълни масиви, върхът на които включва удебелена част от мембраната, известна като активната зона. Местата за вакуумно разтоварване са разположени от двете страни на тези активни зони, подравнени точно по протежение на противоположните рамена - кривини на постсинаптичната мембрана. Постсинаптичните рецептори са концентрирани върху тези рамене..

Съвременното разбиране на физиологията на NMP потвърждава квантовата теория. В отговор на входящия нервен импулс, отварящите се към стреса калциеви канали се отварят и калциевите йони бързо навлизат в края на нерва, свързвайки се с калмодулин. Комплексът от калций и калмодулин причинява взаимодействието на везикулите с мембраната на нервния терминал, което от своя страна води до отделяне на ACh в синаптичната цепнатина.

Бързата промяна в възбудата изисква нервът да увеличи количеството на ACh (процес, известен като мобилизация). Мобилизацията включва транспорт на холин, синтез на ацетилкоензим-А и движение на вакуоли до мястото на освобождаване. При нормални условия нервите са в състояние да мобилизират медиатора (в случая AX) достатъчно бързо, за да заменят този, който е реализиран в резултат на предишното предаване..

Освободеният ACh пресича синапса и се свързва с холинергичните рецептори на постсинаптичната мембрана. Тези рецептори се състоят от 5 субединици, 2 от които (a-субединици) са способни да свързват AX молекули и съдържат места за неговото свързване. Образуването на комплекс от ACh и рецептор води до конформационни промени в свързания специфичен протеин, в резултат на което се отварят катионни канали. Чрез тях натриевите и калциевите йони се преместват в клетката, а калиевите йони от клетката възниква електрически потенциал, който се предава на съседната мускулна клетка. Ако този потенциал надвишава необходимия праг за съседния мускул, възниква потенциал за действие, който преминава през мембраната на мускулното влакно и инициира процеса на свиване. В този случай синапсът се деполяризира..

Потенциалът на действие на моторната плоча се разпространява по мембраната на мускулната клетка и системата на така наречените Т-тръби, в резултат на което натриевите канали се отварят и калций се освобождава от саркоплазмения ретикулум. Този освободен калций кара взаимодействащите протеини актин и миозин да взаимодействат и мускулните влакна се свиват..

Количеството мускулна контракция не зависи от възбуждането на нерва и големината на потенциала за действие (представлява процес, известен като "всичко или нищо"), а зависи от броя на мускулните влакна, участващи в процеса на свиване. При нормални условия количеството на освободените ACh и постсинаптичните рецептори значително надвишава прага, необходим за свиване на мускулите.

ACh престава да действа в рамките на няколко милисекунди поради разрушаването му от ацетилхолинестераза (нарича се специфична или истинска холинестераза) в холин и оцетна киселина. Ацетилхолинестеразата се намира в синаптичната цепнатина в гънките на постсинаптичната мембрана и постоянно присъства в синапса. След разрушаването на комплекса на рецептора с ACh и биоразграждането на последния под въздействието на ацетилхолинестераза, йонните канали се затварят, постсинаптичната мембрана се реполяризира и се възстановява способността й да реагира на следващия болус на ацетилхолин. В мускулното влакно със спирането на размножаването на потенциала за действие натриевите канали в мускулното влакно се затварят, калцият влиза отново в саркоплазмения ретикулум и мускулът се отпуска.

Механизмът на действие на недеполяризиращите мускулни релаксанти е, че те имат афинитет към ацетилхолиновите рецептори и се конкурират за тях с ACh (поради което те също се наричат ​​конкурентни), предотвратявайки достъпа му до рецептори. В резултат на този ефект, крайната плоча на двигателя временно губи способността да се деполяризира, а мускулните влакна се свиват (следователно тези мускулни релаксанти се наричат ​​недеполяризиращи). И така, при наличието на тубокураринов хлорид, мобилизацията на предавателя се забавя, освобождаването на ACh не е в състояние да осигури темповете на входящите команди (стимули) - в резултат на това мускулната реакция намалява или спира.

Спирането на NMB, причинено от недеполяризиращи мускулни релаксанти, може да бъде ускорено чрез употребата на антихолинестеразни средства (неостигмин метил сулфат), които, блокирайки холинестеразата, водят до натрупване на ACh.

Миопаралитичният ефект на деполяризиращите мускулни релаксанти се свързва с факта, че те действат върху синапса като ACh поради структурното си сходство с него, причинявайки деполяризация на синапса. Следователно те се наричат ​​деполяризиращи. Въпреки това, тъй като деполяризиращите мускулни релаксанти не се отстраняват веднага от рецептора и не се хидролизират чрез ацехолинестераза; те блокират достъпа на ACh до рецепторите и по този начин намаляват чувствителността на крайната плоча към ACh. Тази относително стабилна деполяризация се придружава от отпускане на мускулните влакна. В този случай реполяризацията на крайната плоча е невъзможна, докато деполяризиращият мускулен релаксант е свързан с холинергичните рецептори на синапса. Използването на антихолинестеразни лекарства с такъв блок е неефективно, защото натрупаният ACh само ще засили деполяризацията. Деполяризиращите мускулни релаксанти бързо се разграждат от серумната псевдохолинестераза, така че те нямат антидоти, освен прясна кръв или прясно замразена плазма.

Този NMB, базиран на деполяризация на синапса, се нарича първата фаза на деполяризиращия блок. Въпреки това, във всички случаи на дори еднократна инжекция на деполяризиращи мускулни релаксанти, да не говорим за въвеждането на многократни дози, такива промени, причинени от първоначалната деполяризираща блокада, се намират на крайната плоча, които след това водят до развитие на недеполяризираща блокада. Това е така наречената втора фаза на действие (в старата терминология - "двоен блок") деполяризиращи мускулни релаксанти. Механизмът на втората фаза на действие остава една от загадките на фармакологията. Втората фаза на действие може да бъде елиминирана с антихолинестеразни лекарства и да се влоши от недеполяризиращи мускулни релаксанти.

За да се характеризират NMB при използване на мускулни релаксанти, се използват такива показатели като началото на действие (време от края на приложението до началото на пълен блок), продължителност на действието (продължителност на пълен блок) и период на възстановяване (време до възстановяване на 95% от нервно-мускулната проводимост). Точна оценка на горните характеристики се извършва въз основа на миографско изследване с електрическа стимулация и до голяма степен зависи от дозата на мускулния релаксант..

Клинично началото на действие е времето, след което в удобна среда може да се извърши трахеална интубация; продължителността на блока е времето, след което е необходима следващата доза мускулно релаксантно приложение за удължаване на ефективната миолегия; период на възстановяване е времето, когато може да се извърши екстубация на трахеята и пациентът ще може да се проветри адекватно.

За да се прецени потентността на мускулния релаксант, се въвежда стойността на "ефективната доза", ED95. дозата на МР, необходима за потискане на 95% от отклонения мускулен контрактилен отговор на дразнене на улнар нерв. За трахеална интубация обикновено се използват 2 или дори 3 ED95s.

Фармакологични ефекти на деполяризиращи мускулни релаксанти

Единственият представител на групата на деполяризиращи мускулни релаксанти е суксаметониев хлорид. Той е и единственият JIC с ултра късо действие.

Ефективни дози мускулни релаксанти

ЛекарствоEDg5, mg / kg (възрастни)Препоръчителни дози за интубация, mg / kg
Панкурониев бромид0.0670.06-0.08
Тубокурарин хлорид0.480.5
Верониев бромид0.0430.1
Атракурия бесилат0.210,4-0,6
Мивакурия хлорид0.050.07
Cisatracuria besilat0.3050.2
Рокурониев бромид0.290.15
Суксаметониев хлорид1-20.6

Отпускането на скелетните мускули е основният фармакологичен ефект на това лекарство. Мускулно-релаксационният ефект, причинен от суксаметониев хлорид, се характеризира със следното: и пълната NMB настъпва в рамките на 30-40 секунди. Продължителността на блокадата е достатъчно кратка, обикновено 4-6 минути;

  • първата фаза на деполяризиращия блок се придружава от конвулсивни потрепвания и мускулни контракции, които започват от момента на въвеждането им и отшумяват след около 40 секунди. Това явление вероятно е свързано с едновременната деполяризация на повечето невромускулни синапси. Мускулната фибрилация може да причини редица отрицателни последици за пациента и затова се използват различни методи за превенция, за да ги предотвратят (с повече или по-малък успех). Най-често това е предишното приложение на малки дози недеполяризиращи релаксанти (т. Нар. Прекураризация). Основните отрицателни последици от мускулната мъждене са следните две характеристики на лекарствата от тази група:
    • появата при пациенти на следоперативна мускулна болка;
    • след въвеждането на деполяризиращи мускулни релаксанти се отделя калий, който при първоначална хиперкалиемия може да доведе до сериозни усложнения, до спиране на сърцето;
    • развитието на втората фаза на действие (развитието на недеполяризиращ блок) може да се прояви като непредвидимо удължаване на блока;
    • прекомерното удължаване на блока се наблюдава и с качествен или количествен дефицит на псевдохолинестераза, ензим, който унищожава суксаметониевия хлорид в организма. Тази патология се среща при 1 от 3000 пациенти. Концентрацията на псевдохолинестераза може да намалее по време на бременност, чернодробни заболявания и под въздействието на някои лекарства (неостигмин метилсулфат, циклофосфамид, мехлоретамин, триметафан). В допълнение към ефекта върху контрактилитета на скелетните мускули, суксаметониевият хлорид причинява и други фармакологични ефекти..

Деполяризиращите релаксанти могат да повишат вътреочното налягане. Ето защо те трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с глаукома, а при пациенти с проникващи рани на окото трябва да се избягва употребата им, когато е възможно..

Въвеждането на суксаметониев хлорид може да провокира появата на злокачествена хипертермия - остър хиперметаболичен синдром, описан за първи път през 1960 г. Смята се, че той се развива поради прекомерно освобождаване на калциеви йони от саркоплазмения ретикулум, което е придружено от мускулна твърдост и повишено производство на топлина. Основата за развитието на злокачествена хипертермия са автозомно-доминиращите генетични дефекти на отделящите калций канали. Деполяризиращите мускулни релаксанти като суксаметониев хлорид и някои инхалационни анестетици могат да действат като директни стимули, провокиращи патологичния процес..

Суксаметониевият хлорид стимулира не само Н-холинергичните рецептори на невромускулния синапс, но и холинергичните рецептори на други органи и тъкани. Това е особено очевидно в ефекта му върху CVS под формата на повишаване или намаляване на кръвното налягане и сърдечната честота. Метаболитът на суксаметониев хлорид, сукцинил монохолин, стимулира М-холинергичните рецептори на синоатриалния възел, което причинява брадикардия. Понякога суксаметониевият хлорид причинява нодуларна брадикардия и камерни ектопични ритми.

Суксаметониевият хлорид се споменава по-често от други мускулни релаксанти в литературата във връзка с появата на случаи на анафилаксия. Смята се, че той може да действа като истински алерген и да предизвика образуването на антигени в човешкото тяло. По-специално, вече е доказано наличието на IgE антитела (IgE - имуноглобулини от клас Е) в кватернерните амониеви групи на молекулата на суксаметониевия хлорид..

Фармакологични ефекти на недеполяризиращи мускулни релаксанти

Недеполяризиращите мускулни релаксанти включват къси, средни и дългодействащи мускулни релаксанти. Понастоящем в клиничната практика най-често се използват лекарства от серията стероиди и бензилизохинолин. Мускулният релаксант ефект на недеполяризиращите мускулни релаксанти се характеризира със следното:

  • по-бавно начало на NMB в сравнение със суксаметониев хлорид: в рамките на 1-5 минути, в зависимост от вида на лекарството и неговата доза;
  • значителна продължителност на NMB, надвишаваща продължителността на действие на деполяризиращи лекарства. Продължителността на действието е от 12 до 60 минути и до голяма степен зависи от вида на лекарството;
  • За разлика от деполяризиращите блокери, прилагането на недеполяризиращи лекарства не се придружава от мускулна фибрилация и в резултат на това следоперативна мускулна болка и отделяне на калий;
  • краят на NMB с пълното му възстановяване може да бъде ускорен с въвеждането на антихолинестеразни лекарства (неостигмин метил сулфат). Този процес се нарича декураризация - възстановяване на нервно-мускулната функция чрез въвеждане на холинестеразни инхибитори;
  • един от недостатъците на повечето недеполяризиращи мускулни релаксанти е повече или по-малко натрупване на всички лекарства от тази група, което води до слабо предвидимо увеличаване на продължителността на блока;
  • Друг съществен недостатък на тези лекарства е зависимостта на характеристиките на индуцирания NMB от функцията на черния дроб и / или бъбреците във връзка с механизмите на тяхното елиминиране. При пациенти с дисфункция на тези органи продължителността на блока и особено възстановяването на LUT може значително да се увеличи;
  • използването на недеполяризиращи мускулни релаксанти може да бъде придружено от явленията на остатъчна кураризация, т.е. удължаване на NMP след възстановяването на NMP. Това явление, което значително усложнява хода на анестезията, е свързано със следния механизъм.

Когато LUT се възстанови, броят на постсинаптичните холинергични рецептори далеч надвишава техния брой, необходим за възстановяване на мускулната активност. Така че, дори при нормални показатели за дихателна сила, жизненоважен капацитет на белите дробове, тестът за повдигане на главата за 5 секунди и други класически тестове, показващи пълното спиране на NMB, до 70-80% от рецепторите все още могат да бъдат заети от недеполяризиращи мускулни релаксанти, в резултат на което възможността за повторно развитие на NMB ще остане.... По този начин клиничното и молекулярно възстановяване на LUT не е едно и също. Клинично може да бъде 100%, но до 70% от рецепторите на постсинаптичната мембрана са заети от МР молекули и въпреки че клинично възстановяването е пълно, то все още не е на молекулярно ниво. В същото време мускулните релаксанти със средно продължителни рецептори освобождават на молекулно ниво много по-бързо от лекарствата с продължително действие. Развитието на толерантността към действието на МП се отбелязва само когато те се използват в интензивно лечение с продължителното им (над няколко дни) постоянно прилагане..

Недеполяризиращите мускулни релаксанти имат и други фармакологични ефекти в организма..

Точно като суксаметониевия хлорид, те са в състояние да стимулират отделянето на хистамин. Този ефект може да се отдаде на два основни механизма. Първата, доста рядка, се дължи на развитието на имунологична реакция (анафилактична). В този случай антигенът - MP се свързва със специфични имуноглобулини (Ig), обикновено IgE, който се фиксира върху повърхността на мастоцитите и стимулира освобождаването на ендогенни вазоактивни вещества. Допълнителната каскада не участва. В допълнение към хистамина, ендогенните вазоактивни вещества включват протеази, окислителни ензими, аденозин, триптаза и хепарин. Като крайно проявление в отговор на това се развива анафилактичен шок. В същото време миокардната депресия, причинена от тези агенти, периферна вазодилатация, рязко увеличаване на пропускливостта на капилярите и спазъм на коронарната артерия причиняват дълбока хипотония и дори спиране на сърцето. Обикновено се наблюдава имунологична реакция, ако този мускулен релаксант преди това е бил приложен на пациента и следователно производството на антитела вече е стимулирано.

Освобождаването на хистамин при прилагане на недеполяризиращ МР се свързва главно с втория механизъм - директният химичен ефект на лекарствата върху мастоцитите, без да се включва повърхностния Ig във взаимодействието (анафилактоидна реакция). Това не изисква предварителна сенсибилизация.

Сред всички причини за алергични реакции при обща анестезия МР са на първо място: 70% от всички алергични реакции в анестезиологията са свързани с МП. Голям мултицентров анализ на тежки алергични реакции в анестезиологията във Франция показа, че животозастрашаващите реакции протичат с честота от приблизително 1: 3500 до 1: 10 000 анестезия (обикновено 1: 3500), като половината от тях са причинени от имунологични реакции, а половината от химични.

В същото време 72% от имунологичните реакции са наблюдавани при жени и 28% при мъжете, а 70% от тези реакции са свързани с въвеждането на МП. Най-често (в 43% от случаите) причината за имунологичните реакции е суксаметониев хлорид, 37% от случаите са свързани с въвеждането на векурониев бромид, 6,8% - с въвеждането на атракуриум безилат и 0,13% - панкурониев бромид.

Почти всички мускулни релаксанти могат да имат повече или по-малко ефект върху кръвоносната система. Хемодинамичните разстройства с използването на различни MP могат да имат следните причини:

  • ганглионен блок - депресия на разпространението на импулси в симпатиковите ганглии и вазодилатация на артериолите с понижение на кръвното налягане и сърдечната честота (тубокурарин хлорид);
  • блок от мускаринови рецептори - ваголитично действие с намаляване на сърдечната честота (панкурониев бромид, рокурониев бромид);
  • вагомиметичен ефект - повишена сърдечна честота и аритмии (суксаметониев хлорид);
  • блокада на ресинтеза на норепинефрин в симпатични синапси и миокард с увеличаване на сърдечната честота (панкурониев бромид, векурониев бромид);
  • освобождаване на хистамин (суксаметониев хлорид, тубокурарин хлорид, мивакурия хлорид, атракурия безилат).

Фармакокинетика

Всички кватернерни амониеви производни, които включват недеполяризиращи мускулни релаксанти, се абсорбират слабо в стомашно-чревния тракт, но по-скоро добре от мускулната тъкан. Бърз ефект се постига с венозния начин на приложение, който е основният в анестетичната практика. Много рядко въвеждането на суксаметониев хлорид се използва мускулно или под езика. В този случай началото на неговото действие е 3-4 пъти по-дълго, отколкото в / в. От системната циркулация мускулните релаксанти трябва да преминат през извънклетъчните пространства до мястото на тяхното действие. Това е свързано с известно забавяне на скоростта на развитие на миопаралитичния им ефект, което е известно ограничение на кватернерните амониеви производни в случай на спешна интубация..

Мускулните релаксанти се разпределят бързо в органите и тъканите на тялото. Тъй като мускулните релаксанти упражняват ефекта си главно в областта на нервно-мускулните синапси, при изчисляване на дозата им мускулната маса е от първостепенно значение, а не общото телесно тегло. Следователно при пациенти със затлъстяване предозирането е по-често опасно, а при тънки пациенти - недостатъчна доза..

Суксаметониевият хлорид има най-бързото начало на действие (1-1,5 минути), което се обяснява с ниската му разтворимост в мазнини. Сред недеполяризиращите МР, рокурониевият бромид (1-2 минути) има най-висока степен на развитие на ефекта. Това се дължи на бързото постигане на равновесие между плазмената концентрация на лекарствата и постсинаптичните рецептори, което осигурява бързото развитие на NMB..

В организма суксаметониевият хлорид бързо се хидролизира от серумната псевдохолинестераза в холин и янтарна киселина, което е свързано с изключително кратката продължителност на действието на това лекарство (6-8 минути). Метаболизмът е нарушен с хипотермия и дефицит на псевдохолинестераза. Причината за този дефицит могат да бъдат наследствени фактори: при 2% от пациентите един от двата алела на гена на псевдохолинестеразата може да бъде патологичен, което удължава продължителността на ефекта до 20-30 минути, а при един на 3000 има нарушение и на двата алела, в резултат на което NMB може да продължи до 6 -8 ч. Освен това може да се наблюдава намаляване на активността на псевдохолинестеразата при чернодробни заболявания, бременност, хипотиреоидизъм, бъбречни заболявания и екстракорпорално кръвообращение. В тези случаи продължителността на действието на лекарството също се увеличава..

Метаболитната скорост на мивакуриев хлорид, подобна на суксаметониевия хлорид, зависи главно от активността на плазмената холинестераза. Това прави възможно да се вярва, че мускулните релаксанти не се натрупват в тялото. В резултат на метаболизирането се образуват моно-четвъртичен естер, кватернен алкохол и дикарбоксилова киселина. Само малко количество активни лекарства се отделят непроменени с урината и жлъчката. Mivacuria хлоридът се състои от три стереоизомера: транс-транс и цис-транс, които съставляват около 94% от неговата ефективност, и цис-цис изомерът. Фармакокинетичните особености на двата основни изомера (транс-транс и цис-транс) на мивакуриев хлорид са, че те имат много висок клирънс (53 и 92 мл / мин / кг) и малък обем на разпределение (0,1 и 0,3 л / kg), поради което Т1 / 2 от тези два изомера е около 2 минути. Цис-цис изомерът, който има по-малко от 0,1 от потентността на другите два изомера, има нисък обем на разпределение (0,3 L / kg) и нисък клирънс (само 4,2 ml / min / kg), и следователно неговият T1 / 2 е 55 минути, но като правило не нарушава характеристиките на блока.

Векурониевият бромид се метаболизира до голяма степен в черния дроб, за да образува активен метаболит - 5-хидроксивекурониум. Въпреки това, дори при многократно приложение, не се наблюдава натрупване на лекарства. Векурониевият бромид принадлежи към средната продължителност MP.

Фармакокинетиката на атракуриум безилат е уникална поради особеностите на неговия метаболизъм: при физиологични условия (нормална телесна температура и рН) в организма молекулата на атракуриум безилат претърпява спонтанно биоразграждане чрез саморазрушителния механизъм без никакво участие на ензими, така че Т1 / 2 е около 20 минути. Този механизъм на спонтанно биоразграждане на лекарството е известен като елиминиране на Hofmann. Химическата структура на атракуриум безилат включва етерна група, така че около 6% от лекарството се подлага на етерна хидролиза. Тъй като елиминирането на атракуриум безилат е главно орган-независим процес, неговите фармакокинетични параметри се различават малко при здрави пациенти и при пациенти с чернодробна или бъбречна недостатъчност. По този начин, T1 / 2 при здрави пациенти и пациенти в терминален стадий на чернодробна или бъбречна недостатъчност е съответно 19,9, 22,3 и 20,1 минути..

Трябва да се отбележи, че атракурия безилат трябва да се съхранява при температура от 2 до 8 ° С, тъй като при стайна температура, всеки месец на съхранение намалява мощността на лекарството поради елиминирането на Hofmann с 5-10%.

Нито един от получените метаболити няма нервно-мускулен блокиращ ефект. В същото време един от тях - лауданозин, когато се прилага в много високи дози на плъхове и кучета, има конвулсивна активност. При хората обаче концентрацията на лауданозин, дори при многомесечна инфузия, е била 3 ​​пъти по-ниска от прага за развитие на конвулсии. Конвулсивните ефекти на лауданозин могат да имат клинично значение, когато се използват в прекомерно високи дози или при пациенти с чернодробно увреждане. метаболизира се в черния дроб.

Цизатракуриум безилат е един от 10-те изомера на атракуриума (11-цис-11'-цис изомер). Следователно, в тялото на цизатракурия безилатът също се подлага на независима от организма елиминация от Hofmann. Фармакокинетичните параметри обикновено са сходни с тези на атракуриум безилат. Тъй като е по-мощен мускулен релаксант от атракурия безилат, той се прилага в по-ниски дози и поради това се произвежда по-малко лауданозин..

Около 10% от панкурониевия бромид и пи-мамерониевият бромид се метаболизират в черния дроб. Един от метаболитите на панкурониев бромид и пипкурониев бромид (3-хидроксипанкурониум и 3-хидроксипипекурониум) има приблизително половината активност на оригиналното лекарство. Това може да е една от причините за кумулативния ефект на тези лекарства и тяхното дълготрайно миопаралитично действие..

Процесите на елиминиране (метаболизъм и екскреция) на много MP са свързани с функционалното състояние на черния дроб и бъбреците. Тежките увреждания на черния дроб могат да забавят елиминирането на лекарства като векурониев бромид и рокурониев бромид, увеличавайки техния T1 / 2. Бъбреците са основният път на екскреция на панкурониев бромид и пипкурониев бромид. Съществуващите заболявания на черния дроб и бъбреците трябва да се вземат предвид при използване на суксаметониев хлорид. Средствата за избор на тези заболявания са atracuria besilat и cisatracuria besilat поради характерното им отстраняване от орган.

Противопоказания и предупреждения

Няма абсолютни противопоказания за употребата на МП при използване на механична вентилация по време на анестезия, в допълнение към известната свръхчувствителност към лекарства. Отбелязват се относителни противопоказания за употребата на суксаметониев хлорид. Не можете:

  • пациенти с наранявания на очите;
  • със заболявания, които причиняват повишаване на вътречерепното налягане;
  • с дефицит на плазмена холинестераза;
  • с тежки изгаряния;
  • с травматична параплегия или наранявания на гръбначния мозък;
  • при състояния, свързани с риска от злокачествена хипертермия (вродена и дистрофична миотония, мускулна дистрофия на Дюшен);
  • пациенти с високи плазмени нива на калий и риск от сърдечни аритмии и спиране на сърцето;
  • деца.

Много фактори могат да повлияят на характеристиките на NMB. Освен това при много заболявания, особено на нервната система и мускулите, отговорът на приложението на МП също може да се промени значително..

Предписването на МП на деца има определени различия, свързани както с особеностите на развитието на нервно-мускулния синапс при деца през първите месеци от живота, така и с особеностите на фармакокинетиката на МП (увеличаване на обема на разпространение и забавяне на елиминирането на лекарствата).

Суксаметониевият хлорид трябва да се използва с повишено внимание по време на бременност. многократните инжекции на лекарства, както и евентуалното наличие на нетипична псевдохолинестераза в плазмата на плода, могат да причинят силно потискане на LUT.

Употребата на суксаметониев хлорид при пациенти в напреднала възраст не се различава значително от другите възрастови категории възрастни.

Поносимост и странични ефекти

По принцип толерантността към МП зависи от такива свойства на лекарствата като наличието на сърдечно-съдови ефекти, способността да се освобождава хистамин или да се предизвика анафилаксия, способността за кумулиране, способността да се прекъсне блока.

Хистаминолиберация и анафилаксия. Смята се, че средният анестезиолог може да изпита тежка хистаминова реакция веднъж годишно, но по-рядко се появяват по-често химически задвижвани реакции за освобождаване на хистамин..

По правило отговорът на отделянето на хистамин след прилагане на МП е ограничен до реакцията на кожата, въпреки че тези прояви могат да бъдат много по-тежки. Обикновено тези реакции се проявяват чрез зачервяване на кожата на лицето и гърдите, по-рядко уртикариален обрив. Подобно рядко се развиват такива огромни усложнения като появата на тежка артериална хипотония, развитието на ларинго- и бронхоспазъм. Най-често се описват при използване на суксаметониев хлорид и тубокурарин хлорид..

По отношение на честотата на хистаминовия ефект, нервно-мускулните блокери могат да бъдат класирани, както следва: суксаметониев хлорид> тубокураринов хлорид> мивакурия хлорид> атракурия безилат. Това е последвано от векурониев бромид, панкурониев бромид, пипкурониев бромид, цизатракуриум безилат и рокурониев бромид, които имат приблизително равен хистаминолиберационен капацитет. Към това трябва да добавим, че това се отнася главно за анафилактоидни реакции. Що се отнася до истинските анафилактични реакции, те се регистрират доста рядко и най-опасни са суксаметониевият хлорид и векурониевият бромид.

Може би основният въпрос за анестезиолога е как да избегне или намали хистаминовия ефект при използване на МР. При пациенти с алергична анамнеза трябва да се използват мускулни релаксанти, които не причиняват значително отделяне на хистамин (векуроний бромид, рокурониев бромид, цизатракурия безилат, панкурониев бромид и пипкурониев бромид). Следните мерки се препоръчват за предотвратяване на хистаминовия ефект:

  • включване на Н1 и Н2 антагонисти в премедикация и, ако е необходимо, кортикостероиди;
  • въвеждане на МР в централната вена, ако е възможно;
  • бавно прилагане на лекарства;
  • лекарства за разплод;
  • промиване на системата с изотоничен разтвор след всяко инжектиране на MP;
  • избягване на смесване на МР в една спринцовка с други фармакологични лекарства.

Използването на тези прости техники под всяка упойка може драстично да намали честотата на хистаминовите реакции в клиниката, дори при пациенти с алергична анамнеза..

Злокачествената хипертермия е много рядко, лошо предсказуемо и животозастрашаващо усложнение на суксаметониев хлорид. Той е почти 7 пъти по-често срещан при деца, отколкото при възрастни. Синдромът се характеризира с бързо повишаване на телесната температура, значително увеличение на консумацията на кислород и производството на въглероден диоксид. С развитието на злокачествена хипертермия се препоръчва бързо охлаждане на тялото, вдишване на 100% кислород и контрол на ацидоза. Употребата на дантролен е от решаващо значение за лечението на синдрома на злокачествена хипертермия. Лекарството блокира отделянето на калциеви йони от саркоплазмения ретикулум, намалява мускулния тонус и производството на топлина. В чужбина през последните две десетилетия се забелязва значително намаляване на честотата на смъртните случаи при развитие на злокачествена хипертермия, което е свързано с употребата на дантролен.

В допълнение към алергичните и хипертермични реакции, суксаметониевият хлорид има редица други странични ефекти, които ограничават употребата му. Това са мускулни болки, хиперкалиемия, повишено вътреочно налягане, повишен ICP, сърдечно-съдови ефекти. В тази връзка се подчертават противопоказанията за неговото използване..

До голяма степен безопасността на използването на МП по време на анестезия може да бъде осигурена чрез наблюдение на LUT.

взаимодействие

MP винаги се използва в различни комбинации с други фармакологични средства и никога не се използва в чистата му форма, защото те осигуряват единствения компонент на общата анестезия - миоплегия.

Благоприятни комбинации

Всички инхалационни анестетици в една или друга степен потенцират степента на NMP, причинена както от деполяризиращи, така и от недеполяризиращи средства. Този ефект е най-слабо изразен в динитрогеновия оксид. Халотанът предизвиква удължаване на блока с 20%, а енфлуран и изофлуран с 30%. В тази връзка, когато се използват инхалационни анестетици като компонент на анестетичното средство, е необходимо съответно да се намали дозата MP както по време на интубация на трахеята (ако се използва инхалационен анестетик за индукция), така и при прилагане на болуси за поддържане или изчисляване на постоянната скорост на вливане на МР. При използване на инхалационни анестетици дозите на МР обикновено се намаляват с 20-40%.

Смята се, че използването на кетамин за анестезия за усилване на действието на недеполяризиращия МП.

По този начин, такива комбинации могат да намалят дозировката на използвания МР и следователно да намалят риска от възможни странични ефекти и консумацията на тези средства..

Комбинации, изискващи специално внимание

Инхибиторите на холинестеразата (неостигмин метил сулфат) се използват за декураризация при използване на недеполяризиращ МР, но значително удължават първата фаза на деполяризиращия блок. Следователно тяхното използване е оправдано само във втората фаза на деполяризиращия блок. Трябва да се отбележи, че това се препоръчва в изключителни случаи поради опасност от рециклиране. Рекураризация - повтаряща се парализа на скелетните мускули, задълбочаване на остатъчния ефект на МП под влияние на неблагоприятни фактори след възстановяване на адекватно спонтанно дишане и тонус на скелетните мускули. Най-честата причина за регрес е употребата на антихолинестеразни лекарства..

Трябва да се отбележи, че когато неостигмин метил сулфат се използва за декураризация, в допълнение към риска от развитие на рекураризация, могат да се наблюдават и редица сериозни странични ефекти, като например:

  • брадикардия;
  • повишена секреция;
  • стимулация на гладката мускулатура:
    • чревна перисталтика;
    • бронхоспазъм;
  • гадене и повръщане;
  • централни ефекти.

Много антибиотици могат да повлияят на LUT механизма и да потенцират LMP при използване на MP. Най-силният ефект се упражнява от полимиксин, който блокира йонните канали на ацетилхолиновите рецептори. Аминогликозидите намаляват чувствителността на постсинаптичната мембрана към ACh. Тобрамицинът може да има директен ефект върху мускулите. Антибиотици като линкомицин и клиндамицин имат подобен ефект. В тази връзка, ако е възможно, избягвайте предписването на горните антибиотици непосредствено преди или по време на операцията, като вместо това използвате други лекарства от тази група..

Трябва да се има предвид, че следните лекарства потенцират NMB:

  • антиаритмични средства (калциеви антагонисти, хинидин, прокаинамид, пропраналол, лидокаин);
  • сърдечно-съдови агенти (нитроглицерин - засяга само ефектите на панкурониевия бромид);
  • диуретици (фуроземид и евентуално тиазидни диуретици и манитол);
  • локални анестетици;
  • магнезиев сулфат и литиев карбонат.

Напротив, в случай на дългосрочна предишна употреба на антиконвулсантните лекарства фениция или карбамазепин, ефектът на недеполяризиращите МР е отслабен.

Нежелателни комбинации

Тъй като мускулните релаксанти са слаби киселини, когато се смесват с алкални разтвори, между тях могат да възникнат химически взаимодействия. Това взаимодействие възниква, когато мускулен релаксант и хипнотичен тиопентал натрий се инжектират в една и съща спринцовка, което често причинява тежка депресия на кръвообращението..

В тази връзка мускулните релаксанти не трябва да се смесват с никакви други лекарства, с изключение на препоръчителните разтворители. Освен това, преди и след инжектирането на мускулен релаксант, е необходимо да се промие иглата или канюлата с неутрални разтвори..


За Повече Информация Относно Бурсит