Спинални метастази

Като правило, когато става дума за метастази, имаме предвид тежка форма на онкологичния процес, която представлява сериозна заплаха за човешкия живот. Спиналните метастази са още по-страшна диагноза, тъй като засягат всяка част от гръбначния стълб, която освен всичко друго заплашва със сериозни неврологични увреждания.

Тази статия ще обсъди как са класифицирани злокачествените тумори в гръбначния стълб, какви са симптомите в зависимост от местоположението на тумора и как да се диагностицират и лекуват такива прояви на онкологията..

класификация

На първо място, струва си да се разбере, че метастатичните лезии на гръбначния стълб са известни като вторични тумори. Въпросът е, че неоплазмата не расте в самите костни структури на гръбначния стълб. Метастазите се произвеждат от друг тумор, често с напълно различна локализация. Това означава, че от злокачествен тумор на други органи се появяват метастази..

В стадия на метастази злокачествените ракови клетки се разпространяват по цялото тяло заедно с кръвта и лимфата. Именно в този случай съществува вероятност от увреждане на тези клетки на костните структури на гръбначния стълб и именно такъв тумор ще бъде наречен вторична злокачествена лезия.

Най-често срещаните видове рак, които метастазират в гръбначния стълб, се считат за:

  • рак на белите дробове;
  • онкология на простатата;
  • бъбрек;
  • на гърдата;
  • рак на щитовидната жлеза;
  • злокачествени новообразувания на храносмилателния тракт.

Що се отнася до директната класификация на метастазите в гръбначния стълб, лекарите разграничават два вида тумори, различаващи се в промените в костната структура:

  1. Остеолитично - увреждане на костната тъкан от остеолитичния тип се характеризира с повишена активност на остеобластите, клетки, които допринасят за отстраняването на костната тъкан. В резултат на това височината на прешлените в гръбначния стълб намалява, което е ясно четимо на рентгенограмата.
  2. Остеобластични - метастазите от този тип се характеризират с неконтролиран растеж на костна тъкан, придружен от увеличаване на нейната молекулна плътност. Патологичният процес включва не само прешлените, но и техните процеси и дъги. На рентгенограмата се показват огнищата на злокачествен тумор под формата на множество петна, има увеличение на обема на костните структури, както и изкривяване на формата на прешлените.

Класификацията на гръбначните метастази само на повърхностен анализ изглежда проста. Всъщност има много морфологични форми на гръбначни неоплазми, които освен това се различават по хистологични характеристики..

Симптоми при различна локализация

Клиничните признаци на рак на гръбначния стълб могат да бъдат грубо разделени на общи и специфични. Първите присъстват в повечето прояви на онкологията и се появяват на определен етап от развитието на тумора. Трябва да кажа, че първоначално може да няма никакви симптоми, но на 2-3 стадий на рак или в процеса на метастази се появяват такива общи симптоми:

  • Синдром на болката в мястото на локализация на тумора. Болките се открояват по постоянството си, те винаги присъстват, не отшумяват в зависимост от промяната в положението на тялото, будността или съня. По естеството на болката, тъпа, дърпаща или болка, може да излъчва към близките зони или крайници, което зависи от локализацията на новообразуването.
  • Подпухналостта се появява в областта на неоплазмата. В този случай опасността се увеличава значително не само поради образуването, което притиска нервните окончания и гръбначния мозък в гръбначния стълб, сега отокът също влошава състоянието на компресия.
  • Също така, ракови заболявания са придружени от загуба на тегло, систематична треска, постоянна летаргия, влошаване на общото състояние, прекомерно изпотяване и др..
  • Един от често срещаните симптоми, който се усеща в късните стадии на всички видове рак на гръбначния метастаз, е придобитата крехкост на костните структури. При пациенти с метастази в гръбначния стълб се наблюдава повишена крехкост на костите, което може да доведе до фрактури на гръбначния стълб, не само поради незначителни удари, но дори и при небрежно движение по време на сън.

Както обаче беше споменато по-рано, има някои симптоми на гръбначни метастази, които е важно да се знае. В такива ситуации е необходимо да се разбере, че клиничната картина ще се промени в зависимост от това в коя част на гръбначния стълб се намира неоплазмата. В световен мащаб има три области на локализация, нека разгледаме всяка отделно:

шиен

Основната симптоматична характеристика е, че синдромът на болката се усеща още в ранните етапи на метастази. Метастазите в шийния отдел на гръбначния стълб са подложени на бърз растеж и бързо злокачествено заболяване. Болезнените усещания се засилват при опит да се завърти или наклони главата, да се излъчва към ръцете, раменния пояс, чувствителността на горните крайници постепенно се губи, което в бъдеще заплашва пълната им парализа. Освен това, с нарастването на неоплазмата, клиничната картина се обогатява със замаяност и главоболие, които са резултат от компресия на гръбначния стълб и нарушаване на гръбначните артерии, отговорни за кръвообращението в задните лобове на мозъка..

Гръден кош

При пациенти с метастази в гръбначния стълб в областта на гръдния кош симптомите се появяват по-късно, отколкото в предишния случай. Болезнените усещания също са характерен симптом, но сега те са локализирани между раменните лопатки. С развитието на тумор симптомите на рак на гръбначния стълб на гръдния кош се увеличават. Поради компресията на нервните корени и гръбначния мозък започват неврологични проблеми, изтръпване, изтръпване на кожата в гръдния кош. В допълнение, в този случай болезнените усещания често стават обкръжаващи, излъчващи се към гръдната кост, ребрата и т.н..

Лумбален гръбначен стълб

Метастазите с такава локализация също имат редица характеристики. Първо, болезнените усещания в лумбалната област също се появяват в ранните етапи на заболяването и приличат на бъбречна колика или могат да се прикрият като други бъбречни патологии. Второ, състоянието на онкологичния процес напредва доста бързо, има бърз растеж на тумора с увеличаване на статичното напрежение между прешлените. Поради големите натоварвания, поставени върху лумбалния гръбначен стълб, съществува риск от компресионни фрактури. Що се отнася до симптомите от неврологична страна, при онкологията на лумбалния гръбначен стълб първо се нарушават мускулно-скелетните функции на долните крайници, а след това краката напълно се провалят..

Важно е да се знае, че парализата при гръбначни метастази има два сценария за развитие. В единия случай контролът върху крайниците се губи рязко, в другия постепенно, докато онкологията прогресира. Този фактор е нестабилен, трудно е да се предвиди, всичко зависи от динамиката на растежа на тумора, неговото местоположение и увреждане на нервните корени на гръбначния мозък.

В някои случаи с гръбначни метастази се появява синдром на Браун-Секард, но тези случаи не надвишават 5-7% процента според различни източници.

Диагностика

За да се определят принципите на лечение, продължителността на терапията и необходимостта от хирургическа интервенция, както и да се предскаже живота на пациента, е необходима пълна диагноза на гръбначните метастази..

В процеса на изследването се вземат предвид много фактори, анамнезата на пациента се събира, изследва се първичната неоплазма, от която са възникнали метастази. Освен това се анализират съпътстващите прешлени на болести, ако има такива..

В противен случай диагнозата рак на гръбначния стълб се състои в следните прегледи:

  • Първоначално изследване на пациента с палпация на области на гръбначния стълб, в които пациентът чувства болка.
  • Кръвен тест за идентифициране на туморни маркери.
  • Рентгенова снимка на гръбначния стълб или отделните му области. За съжаление, този наличен диагностичен метод не е в състояние да открие метастази в ранен стадий на развитие..
  • За неврологично откриване, ЯМР е най-добрият вариант за изследване. Магнитният резонанс показва не само аномалии на прешлените и междупрешленните образувания, той е необходим и за изследване на нервните стволове и съдовете, разположени в гръбначния стълб;
  • Биопсия на тумора, за идентифициране на неговия тип, стадий на развитие и др..

Тези диагностични мерки са основни, но в допълнение към тях може да се наложат следните изследвания:

  • CT сканиране.
  • Остеоденситометрия - ви позволява да определите плътността на костната тъкан.
  • Сцинтиграфия - в тялото се инжектира контрастно вещество, поради което след "подчертаване" се определя състоянието на изследваната област и протичащите в нея патологични процеси..
  • Ултразвуково изследване на коремните органи.

За да се получи по-подробна информация, се извършват допълнителни проучвания. В някои случаи това ви позволява да идентифицирате усложнения, да коригирате терапевтични мерки и да проследите динамиката на прогресията на патологичния процес..

Методи за лечение

За лечение на метастази в гръбначния стълб, не забравяйте да посетите лекар. Самият процес на лечение изисква интегриран и систематичен подход, а схемата на лечение зависи от редица фактори. В такива случаи се вземат предвид етапите на основното образование, разпространението на метастазите, интензивността на болката, общото състояние на пациента.

Режимът на лечение се състои от следните дейности:

  • Операция на гръбначния стълб за отстраняване на тумори хирургично, ако е възможно. Те прибягват до хирургическа интервенция главно в случаите, когато неоплазмата представлява сериозна заплаха за живота на пациента.
  • химиотерапия.
  • Лъчетерапия.
  • Хормонална терапия.
  • Ефект върху огнища с дифосфонати.


Освен това, например, операцията често се заменя с ендоскопия, която се извършва без да се увреждат мускулите и меките тъкани. Ярък пример за необходимостта от такава операция са метастазите в шийния отдел на гръбначния стълб..

Лечението на рака се основава и на лекарствена терапия, насочена към облекчаване на болката. В този случай много зависи от стадия на рака и интензивността на синдрома на болката. Лекарствата се предписват, както следва:

  • В началните етапи с ниска интензивност на болката се предписват аналгетици с противовъзпалително действие, ярък пример ще бъде "Ибупрофен" и подобни лекарства.
  • Вторият етап с повишена интензивност на болката изисква въвеждането на по-мощни лекарства, например, опиоидни аналгетици, сред които най-известният е "Трамадол".
  • В третия и четвъртия етап, придружени от най-силната болка, е необходимо да се въвеждат болкоуспокояващи от морфинови групи.

В хода на лечението се вземат предвид различни фактори, например, онкологични заболявания на кръвта, както и патологии на други системи или отделни органи. Освен това терапията на вторични новообразувания, тоест метастази, не трябва да противоречи на основното лечение на първичната неоплазма..

Прогноза на пациента

Спинални метастази - прогнозата за продължителността на живота в този случай е трудно да се направи поради наличието на огромен брой променливи и отделни компоненти. Но както показва практиката, първичният тумор метастазира на 3-4 етапа от онкологичния процес, което само по себе си е неблагоприятен фактор.

Повечето лекари са съгласни, че в такива случаи продължителността на живота на пациента варира от 3 месеца до 2-3 години, тази оценка е много приблизителна. Важно е да се вземат предвид размера на първичния тумор и скоростта му на растеж, мащаба на метастазите, благосъстоянието на пациента, неговата възраст и множество други фактори..

Разбира се, ранното откриване на рак е по-благоприятно развитие. Според статистиката обаче, в около 90% от случаите на метастази в гръбначния стълб, продължителността на живота не надвишава 2 години..

Спинални метастази - прогноза за продължителността на живота и преживяемостта

Спиналните метастази са най-често срещаните видове злокачествени тумори на гръбначния стълб. Туморните клетки мигрират към тъканите на гръбначния стълб от други органи, засегнати от болестта. Освен това в повечето случаи ракът на гърдата, простатата, бъбреците, ракът на щитовидната жлеза, както и ракът на белите дробове, метастазират. Най-често множеството метастази се локализират в гръдния и лумбалния регион..

Причини и патогенеза на заболяването

Причините за метастази в гръбначния стълб са пролиферацията, разпространението на първичния тумор извън засегнатия орган. Прешлените и прилежащите анатомични структури на гръбначния стълб са повредени. В някои случаи туморът расте директно в гръбначния канал. В процеса на растеж туморът унищожава костната субстанция на телата на прешлените и междупрешленните дискове. В резултат на растежа на метастазите може да се повиши степента на натиск, костите на гръбначния стълб могат да се счупят, да се появят огнища на остеопороза, междупрешленни хернии. Всичко това води до патологично компресиране на гръбначния мозък..

класификация

Класификацията на метастазите възниква в зависимост от характеристиките на промените в костната субстанция на прешлените:

  1. Остеолитични метастази. Туморните фактори активират остеокластите, което води до костна резорбция. Остеокластите постепенно разрушават костите, възниква остеопороза, което увеличава степента на крехкост на костите и увеличава вероятността от фрактури.
  2. Остеобластични вторични злокачествени огнища. Костната плътност започва да се увеличава, а самата тъкан расте неконтролируемо. Формата и обемът му се променят.

Видът на метастазите и естеството, мащабът на патологичните промени в костната тъкан зависи от това какво лечение ще бъде предписано.

Симптоми на патология

Експертите са съгласни, че проявите на метастази могат да се появят едновременно със симптомите на първичния тумор или почти едновременно. Възможно е също симптоми на метастази да се появят месеци или дори години след радикално лечение на първичен рак..

Симптоми на гръбначните метастази:

  1. Тъпа болка. В началния етап може да се появи само по време на движение или при потупване на прешлена, след което той остава в покой. Може да се локализира директно на мястото на лезията или да се разпространи извън нея. Поради факта, че болката най-често има неинтензивен характер, пациентите смятат това за прояви на остеохондроза. При метастазите обаче синдромът на болката е по-постоянен и прогресира много бързо..
  2. Лумбосакрален или цервикобрахиален ишиас.
  3. Сетивно увреждане, което може да се разпространи до крайниците.
  4. Нарушена координация на движенията.
  5. Патологични фрактури.
  6. Хиперкалциемия, която се проявява с летаргия на пациента, постоянна сънливост, емоционална нестабилност, раздразнителност. Както и нарушаване на паметта и апетита, скокове на кръвното налягане.
  7. Дисфункция на храносмилателната и пикочната система.
  8. пареза.
  9. Парализа на крайниците.

Ако пациентът има или е имал първичен туморен фокус, тогава появата на болка в гърба е алармен сигнал, показващ, че туморът е метастазирал в гръбначния стълб. Симптомите с хода на заболяването само ще се засилват, в крайна сметка може да достигне дотам, че човек напълно ще загуби способността си да се движи. Затова не трябва да отлагате посещението при лекаря..

Кой лекар да се свържете

Като начало можете да си уговорите среща с терапевт. Този лекар ще проведе първоначален преглед, ще предпише диагностични процедури. Ако подозрението за метастази в гръбначния стълб се потвърди, терапевтът ще насочи пациента към тесен специалист.

Веднага можете да видите лекаря, който е лекувал или лекува първичния тумор. Тъй като този специалист вече знае историята на пациента, той може да диагностицира гръбначните метастази по-бързо от други лекари. В хода на лечението пациентът може да се нуждае от помощта на онколог, вертебролог, хирург, невропатолог и други специалисти..

Диагностика и лечение

Проявите на метастази са подобни на симптомите на други патологии - съдови лезии, последствията от инфекциозни и възпалителни процеси, първични тумори на гръбначния стълб. Затова е необходима диференциална диагноза. Лекарят може да предпише една или повече диагностични процедури:

  1. Кръвен тест за туморни маркери - ви позволява да установите наличието на онкологична патология.
  2. Рентгенография - по-ефективна в по-късните стадии на заболяването, тъй като в ранен стадий все още може да няма признаци на тумор.
  3. Ангиография, подобрена на контраста - за определяне на естеството на ракова неоплазма, за да се установи състоянието на съдовете, които хранят тумора.
  4. Радионуклиден метод - ви позволява да установите точното местоположение на метастазите и степента на тяхното разпространение в тъканта.
  5. Аспирационна биопсия за получаване на материал за хистологично изследване. С биопсия лекарите вземат парче туморна тъкан, която се изследва под микроскоп. По този начин можете да получите всички необходими данни за структурата, морфологичните характеристики на тумора..
  6. ЯМР (за предпочитане) или КТ, сцинтиграфия - ви позволява да определите наличието и местоположението на метастазите, както и да изясните състоянието на засегнатите тъкани.
  7. Ултразвук на коремните органи или рентгенография на гръдния кош (в зависимост от локализацията на първичния патологичен фокус) - за откриване на първични и вторични тумори.

Диагнозата се поставя, като се вземат предвид данните, получени в резултат на изследвания, както и въз основа на анамнеза и клинична картина. При изучаване на медицинската история лекарят обръща специално внимание на данните за присъствието на пациент в миналото или настоящето със злокачествени новообразувания, които теоретично могат да прераснат в гръбначния стълб. Но дори и да няма такава патология в историята на медицината, все още е невъзможно да се изключи вероятността от метастази..

При съставяне на план за лечение лекарят взема предвид:

  • вид и степен на първичен рак;
  • общо физическо състояние, възраст на пациента с рак;
  • мащаб на метастазите, тежестта на симптомите.

Основните цели на лечението са намаляване на тежестта на болката, намаляване на степента на компресия на гръбначния мозък. Също така лекарите се опитват да облекчат страданията на пациента колкото е възможно повече, да подобрят качеството и продължителността на живота на пациент с рак..

Терапии, които се използват в повечето случаи:

  1. Лъчева, химиотерапия или лъчетерапия.
  2. Прием на дифосфонати - за забавяне и потискане на развитието на остеопороза, както и за неутрализиране на хиперкалциемия.
  3. Хормонално лечение.
  4. Хирургическа операция (не влияе на продължителността на живота или оцеляването) - със силна продължителна болка, силна компресия на гръбначния мозък, фрактури на засегнатите прешлени.

При хирургичните операции видът и количеството на операцията се определят в зависимост от здравословното състояние на пациента, прогнозата, вида и мащаба на лезиите в гръбначния стълб..

Всички видове и видове операции са разделени на:

  1. Декомпресивните ламинектомии са прости видове хирургични интервенции, които се понасят добре дори от пациенти в напреднала възраст. Но има недостатък - има голяма вероятност състоянието на пациента да се влоши в бъдеще..
  2. Декомпресията и стабилизационната ламинектомия с формирането на преден / заден поддържащ комплекс е по-травматичен и труден вид операция. В повечето случаи се провежда при млади пациенти с рак. Предимства - бързо активиране на пациента, дългосрочен резултат, освобождаване на пациента от тежко страдание.

Прогноза за оцеляване

Вторичният тумор на гръбначния стълб обикновено се появява на етап 4 от първичния патологичен процес. Следователно прогнозата в повечето случаи е лоша. Пациентите живеят средно от 12 до 24 месеца. Но този индикатор може да бъде повлиян от различни фактори:

  1. Неблагоприятно - активен растеж на първичната злокачествена неоплазма, метастази в други органи, сериозно състояние на пациента, голям мащаб на лезии. А също и кратък период от време между лечението на първичния и появата на вторичен тумор.
  2. Благоприятно - бавен растеж на основната неоплазма, млада възраст и добро здраве на пациента, малък размер на вторичния тумор.

Спиналните метастази се причиняват от пролиферацията на първични ракови заболявания на белите дробове, простатата и други вътрешни органи. Човек изпитва постоянна болка в гърба, но чувствителността в крайниците може да бъде нарушена. Навременната диагноза и лечение могат да осигурят на пациента от 1 до 2 години живот. Хирургичното лечение е най-ефективно, но консервативната терапия може да помогне и в ранните стадии на заболяването..

Спинални метастази

Спиналните метастази са вторични огнища на злокачествена неоплазма, разположени вътре в гръбначния мозък или друг орган. Те възникват, когато раковите клетки се разпространяват по цялото тяло. Те представляват около 13% от всички онкологични заболявания. Прогнозата за метастази в гръбначния стълб е лоша.

Причините

В повечето случаи причината за патологичния процес е рак на гръбначния мозък, белите дробове, бъбреците, щитовидната жлеза, млечните или простатата. Разпространението на раковите клетки се улеснява от саркома, миелом и лимфом. Като правило, огнища на злокачествена неоплазма в гръбначния стълб, когато болестта прогресира до 3-ти или 4-ти необратим стадий. Метастазите възникват при проникването на болестотворни клетки в костната тъкан през кръвообращението. При бъбречен рак процесът започва с епидуралния сплит.

Лезията често засяга торакалните и лумбалните области. В редки случаи метастазите се локализират в шийните прешлени. Местоположението на вторичните огнища зависи от местоположението на първичния тумор. Например, при саркома на носоглътката, метастазите се откриват в шийния отдел на гръбначния стълб.

Спиналните метастази могат да се появят почти едновременно с развитието на първична неоплазия или след известно време (от няколко месеца до години) след радикалната й терапия.

класификация

Има два вида лезии, в зависимост от патологичните промени в костната тъкан. Остеолитичните метастази в гръбначния стълб се отличават с активността на остеокластните клетки, които разрушават костната субстанция. Характерна особеност е намаляване на височината на отделните прешлени на рентгена.

При остеобластични (остеосклеротични) лезии огнищата на злокачествено образуване в гръбначния стълб се разпространяват хаотично и ги има все повече и повече. Патологичният процес може да засегне не само тялото, но и процесите на прешлените. В този случай костната тъкан става по-плътна. Рентгеновото изследване показва деформация и зацапване на повредени фрагменти на гръбначния стълб.

С помощта на хистологично изследване се класифицират плоскоклетъчни, анапластични карциноматозни, ниски, средни и силно диференцирани ракови заболявания..

Симптоми

Образуването на вторични огнища на злокачествен тумор е придружено от силна болка, която е локална, тъпа и болка. Понякога синдромът на болката се разпространява в съседни тъкани. Симптомите на метастази в гръбначния стълб бързо прогресират, това разграничава заболяването от остеохондрозата. В началния етап на развитие усещанията за дискомфорт могат да възникнат само след физическо натоварване, резки завои на главата или багажника.

С развитието на патологичния процес болките стават постоянни, понякога не отшумяват дори през нощта, нарушавайки съня. При движение пациентът изпитва усещания, наподобяващи токови удари. С течение на времето се присъединяват специфични симптоми на метастази в гръбначния стълб: парестезия (нарушена чувствителност на дисталните крайници) и хиперхидроза (повишено изпотяване).

Проявата на заболяването зависи от зоната на локализация на метастазите. Поражението на шийните прешлени е придружено от силен дискомфорт, пациентът с рак изпитва болка при завъртане или накланяне на главата. Замайване и мигрена са често срещани.

Ако метастазите засягат торакалната област, болката се локализира в интерскапуларната област. Лумбалната лезия се характеризира със специфични симптоми, подобни на тези на бъбречните патологии. Заболяването често е придружено от силен статичен стрес, който провокира компресионни фрактури на прешлените. Впоследствие гръбначният стълб се деформира и стойката се огъва, което причинява частична или пълна парализа на долните крайници.

Симптомите на смърт включват силно повръщане, гадене и главоболие. Ритъмът на сърцето е нарушен, телесната температура се повишава и пада. Пациентът изразява пълна апатия, безразличие и губи апетит. Някои хора имат халюцинации.

Диагностика

Спиналните метастази се диагностицират от онколог. Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата, симптомите и прегледите на пациента. Специалистът разглежда медицинската история, за да определи първичния тумор, провокирал метастази. Ако няма признаци на рак, се обмислят други заболявания с подобни симптоми..

Извършва се кръвен тест за откриване на туморни маркери. На пациента се препоръчва рентгеново изследване. В някои случаи са необходими CT и ЯМР на гръбначния стълб, което ще позволи да се установи неоплазия дори в началния му етап. За да се определи локализацията и размера на неоплазмите, е необходимо да се проведе ултразвук на коремните органи, рентгенография на гръдния кош и мамография.

Огнищата на злокачествена неоплазма в гръбначния стълб трябва да бъдат диференцирани от лезии на съдовата система, демиелинизация, остеохондроза, вторични неоплазии и усложнения на някои възпалителни заболявания.

лечение

Тактиката на терапията зависи от вида на първичния тумор и степента на разпространение на вторичните огнища. На първо място, болката се облекчава, което подобрява качеството на живот на пациента. Лечението на гръбначните метастази също е насочено към предотвратяване на компресионни фрактури и преждевременна смърт на пациент с рак. За тази цел са посочени химиотерапия, хирургия и лъчева терапия. Операцията се предписва, ако злокачествената неоплазма представлява заплаха за живота на пациента. Интервенцията се извършва по ендоскопски метод. Ако метастазите са големи или става въпрос за шийния гръбначен стълб, операцията рядко се прави, тъй като шансовете за успех са много ниски.

Консервативното лечение включва кортикостероиди и бифосфонати. В ранните стадии на заболяването симптомите се елиминират с помощта на нестероидни противовъзпалителни средства: Ибупрофен, Нимесулид и Кетопрофен. С развитието на онкологичния процес се използват опиоидни обезболяващи: Promedol, Tramadol и Prosidol. На 3-4 стадий на метастази, когато болката не спира, е показано приложението на Бупренорфин и Фентанил. Ако заболяването е терминално, се прилага палиативна терапия.

Химиотерапевтичното лечение на метастази се провежда в 7-12 ежедневни сесии. Ефективен метод на терапия е радиохирургията, при която вторични огнища от труднодостъпни области се елиминират с помощта на кибер нож. Ако размерът на метастазите не е повече от 20 мм, за елиминирането им се използват гама лъчи.

прогноза

Вторичните огнища на злокачествен тумор представляват същата заплаха за живота на пациента като първичната неоплазия. Независимо от това, онкологичното увреждане на костната тъкан протича сравнително лесно, за разлика от метастазите на висцералните органи. Колкото по-рано се открие заболяването и се започне лечение, толкова по-вероятно е да се удължи живота на пациента..

Средно прогнозата за метастази в гръбначния стълб е 1-2 години от живота. Ако има неблагоприятни фактори, онкологичният процес напредва бързо и е придружен от непоносима болка. В същото време броят на новите огнища се увеличава и първичният тумор се развива бързо. Около 90% от всички пациенти живеят не повече от 2 години след установената диагноза.

Тази статия е публикувана само за образователни цели и не е научен материал или професионален медицински съвет..

Спинални метастази: причини, първи признаци на тумор в гръбначния стълб, диагноза, методи на терапия

При рак по-често в гръбначния стълб се появяват метастази на гърдата, щитовидната жлеза, бъбреците, белите дробове, яйчниците, простатата, надбъбречните жлези.

С минимална степен на злокачествено заболяване на първичния тумор метастазите се появяват десетилетия след лечението на рак на матката, стомаха и дебелото черво.

Назофарингеална саркома, лимфосаркома, тумори на меките тъкани, синовиални мембрани, лимфогрануломатоза, миелом, метастазират в гръбначния стълб.

Клиничната картина е неспецифична. Болката не се появява веднага и е важно редовно да се следи дали са се появили лезии.

Определение на понятието и механизма на външния вид

Какво е метастази - с прости думи, това е вторичен тумор, който се появява на фона на първичен фокус или с неоткрит първичен фокус на рака.

Раковите клетки се разпространяват по цялото тяло чрез кръвообращението, през лимфните съдове и се установяват в гръбначния стълб.

По-често болката в гърба се появява на 50-55 години.

Туморни заболявания на гръбначния стълб след 55 години са най-често множество метастази, които, гниейки, отделят токсични вещества, които унищожават костната тъкан и отравят цялото тяло.

Има 3 вида метастази:

  • омекване;
  • с уплътняване на костната тъкан;
  • смесен.

Веднъж попаднали в костите на гръбначния стълб с притока на кръв или лимфа, злокачествените образувания може да не се проявят в продължение на няколко години.

Раковите клетки се появяват с понижаване на имунитета, стрес, настинки, ниско телесно тегло. Механизмът на растеж не е напълно изяснен.

Метастазите се активират, когато защитните сили на организма са засегнати. В повечето случаи неблагоприятният резултат при пациентите не зависи от първичния тумор, а от метастазите на рака, който, причинявайки силна болка, убива тялото.

Възможни синоними за дефиницията на "метастази в гръбначния стълб":

  • вторичен фокус на гръбначния стълб;
  • гръбначен тумор;
  • трансфер на туморни клетки на гръбначния стълб.

Метастазите засягат цервикалния, гръдния и лумбалния региони. Характеризира се с общи и специфични знаци, илюстриращи нивото на щетите.

Чести симптоми

Когато се появят метастази, опорната функция на прешлените се нарушава, тя започва постепенно да се свива, възниква болка, която е постоянна, интензивна или се появява по време на физическо натоварване.

Болката е в онази част на гръбначния стълб, където се намира фокусът и не стреля на други места. Поради нарушение на структурата на прешлените се развиват патологични фрактури, след появата на които болката става интензивна, постоянна и стреля по нервните корени поради компресия от счупения прешлен.

Симптомите на ракова интоксикация, влошаващи състоянието на пациента, влошавайки прогнозата, включват:

  • слабост;
  • повишена умора;
  • отслабване;
  • липса на апетит;
  • гадене;
  • повръщане на изядена храна;
  • субфебрилна телесна температура;
  • подуване на лицето сутрин, на краката вечер;
  • главоболие;
  • намалена памет, внимание;
  • бледност или пожълтяване на кожата;
  • намаляване на нивото на хемоглобина, еритроцитите в кръвта, повишаване на СУЕ.

Клиничната картина на лезии на шийния отдел на гръбначния стълб

Следните симптоми показват метастази на шийния отдел на гръбначния стълб:

  • болка по задната част на шията, стрелба в една или две ръце;
  • нарушение на движенията на ръцете и краката с последваща парализа в тях;
  • нарушение на уринирането;
  • нарушена чувствителност в ръцете и краката.

Клиничната картина на лезии на гръдния гръбнак

Трудно е да се идентифицират метастазите на гръдния гръбнак, тъй като в ранните стадии на заболяването симптомите са неспецифични, проявяващи се от неприятни усещания в гръдния отдел на гръбначния стълб.

Фрактурите на телата на гръдните прешлени не се проявяват веднага като силна болка, тъй като гръдният кош е реберна рамка и компресия на корените се случва в напреднали стадии на заболяването.

С появата на злокачествени новообразувания в гръдните сегменти чувствителността намалява от нивото на гърдите и отдолу към краката, болката е от херпес зостер в хода на междуреберните нерви, симулира междуребрена невралгия.

Слабостта постепенно се развива в краката, затруднено уриниране и неправилни движения на червата.

Клиничната картина на лезии на лумбалния гръбначен стълб

Метастазите в тялото на горните лумбални прешлени причиняват мускулна атрофия, слабост в краката. Изразена болка в лумбалния гръбначен стълб, която стреля в тазобедрените стави, тазобедрената става до нивото на колянната става.

Общите оплаквания принуждават пациентите да лекуват артроза на тазобедрените стави.

Клиничната картина на лезии на лумбосакралния гръбначен стълб

Ако са засегнати долните лумбални и сакрални региони, ранните признаци ще бъдат болки в долната част на гърба, както при радикулит.

Тогава изтръпване на перинеума, инконтиненция или задържане на урина и изпражнения, недохранване на кожата се проявява като сухи и чупливи нокти, поява на пукнатини, незарастващи рани.

Метастазите в долните сакрални сегменти се проявяват:

  • нарушения на уринирането,
  • дефекация и сексуална функция,
  • нарушение на чувствителността на перинеума.

За първи път болката в гръбначния стълб се появява, когато никой не мисли за първичния тумор. В същото време изследванията на кръвта и урината са нормални, благосъстоянието на пациента не страда, движенията, чувствителността не се нарушават. Тогава онкологичната история на пациента помага за диагноза, допълнителни методи за изследване.

Диагностика на метастази

Диагнозата е изключително рядка и вече в напреднали случаи се поставя въз основа на клиничната картина, когато са засегнати гръбначният мозък и цереброспиналната течност.

На този етап е важно да се обърне голямо внимание на оплакванията, анамнезата, увеличаването на симптомите, наличието на онкологични заболявания в миналото, естеството на промените във вътрешните органи по време на лабораторните и инструментални методи за изследване.

Допълнителни методи за изследване:

  1. Рентгенография на гръбначния стълб - фронтални, странични, коси проекции. Извършва се рентгеново изследване на гръбначния стълб, ребрата, тазовите кости и бедрените кости. Промените на рентгена се определят само с фрактури на телата на прешлените.
  2. Лумбална пункция със специални тестове и въвеждането на контраст ви позволява да видите ракови клетки. Техниката е информативна, когато метастазите вече са се разпространили извън прешлените и причиняват компресия на гръбначния мозък.
  3. Методи за радиоизотопни изследвания чрез въвеждане на радиоактивен ксенон през лумбалната пункция ви позволява да определите долната граница на тумора. Извършва се със специално устройство, държано върху кожата на пациента, за да се определи нивото на радиоактивност, което се увеличава в долния полюс на тумора.
  4. Общ анализ на цереброспиналната течност за определяне на клетъчния състав, наличието на протеин, еритроцити.
  5. Радионуклидна диагностика за оценка на натрупването на специфичен радиофармацевтик в раковите клетки в ранните асимптоматични стадии на заболяването.
  6. Компютърната томография, магнитен резонанс показват рак, колко унищожава костната тъкан, се разпространява в околните меки тъкани.

Лечение на метастази

На първо място е терапията на основния фокус на злокачествената неоплазма.

Ако основният фокус не е идентифициран, лечението се предхожда от хистологично изследване за определяне структурата на раковата клетка и подбор на адекватна терапия.

В лечението участват онколози, хирурзи, рентгенолози, химиотерапевти, невролози.

  • лъчетерапия;
  • бифосфонати;
  • химиотерапия;
  • хормонални лекарства;
  • облекчаване на болката - палиативно лечение;
  • народни средства;
  • хирургическа интервенция.

За целите на обезболяващия ефект се използва външна лъчева терапия. Извършва се на линейни ускорители, които създават йонизиращо лъчение върху малки участъци от човешкото тяло.

В зависимост от общото състояние на пациента се извършва еднократно или фракционно облъчване. Има видове лъчева терапия - стереотактична лъчева терапия, системна лъчева терапия с радионуклиди.

Странични ефекти от лъчевата терапия:

  • понижаване на кръвното налягане;
  • гадене;
  • повръщане;
  • диария;
  • пневмония;
  • намаляване на броя на неутрофилите и тромбоцитите в кръвта.

Някои представители на лекарства от групата на бисфосфанатите се използват за лечение на метастази, прилагат се венозно, имат обезболяващ ефект, предотвратяват появата на фрактури и разрушаването на костната тъкан.

Странични ефекти от лечението с бисфосфанат:

  • стомашни болки, киселини в стомаха;
  • гадене и повръщане;
  • запек или диария;
  • възпаление в храносмилателния тракт и стомашна язва;
  • стесняване на хранопровода;
  • остеонекроза на долната челюст;
  • замаяност при изправяне и при лягане и при завъртане на главата;
  • главоболие, мускулни и ставни болки.

При отстраняване на първичната лезия се използва химиотерапия. Предписани лекарства, към които ракът в основния фокус е чувствителен.

Хормоновата терапия се използва за хормонално зависими тумори. Обикновено рак на гърдата или простатата.

Характеристика на хормоналната терапия е продължителната употреба, тъй като ефектът не настъпва веднага. Хормоновата терапия се понася добре от пациентите и не изисква внимателно внимание на кръвните изследвания.

Облекчаване на болката или палиативна терапия като независим метод на лечение се използва, когато лекарят е изправен пред задачата да облекчи страданието на човек, вече не е възможно да се излекува болестта. Синдромът на болката е един от значимите спътници на метастазите..

В самото начало на лечението се използват нестероидни противовъзпалителни средства в комбинация с ненаркотични аналгетици.

В напредналите стадии болката е толкова силна, че понякога употребата на ненаркотични аналгетици е неефективна.

Народни средства за лечение на метастази

Традиционните методи на лечение не са независими и не могат да заменят традиционната терапия..

  • Лекарствен черен корен: естественият обезболяващ и мускулен релаксант ефект на растението се комбинира със способността да се ускорява образуването на калус при фрактури - черен корен. 2 с.л. л. добавете към 1,5 чаши вода, веднага щом заври, отстранете от котлона, оставете за 1 ден, вътре по 1 чаша 2 пъти на ден. Растението е отровно, може да причини спиране на дишането, следователно е необходимо да се лекува под наблюдението на лекар, който има познания за лечебните растения.
  • Боецът е висок, естествен цитостатик: 3 супени лъжици. настоявайте за 1 литър 60-градусов алкохол в продължение на 10 дни. Оказва се тинктура от цвета на богата варя. Трябва да започнете да го приемате с 2 капки на ден, като всеки ден добавяте 2 капки тинктура. Максималното количество тинктура е 20 капки. Растението е отровно, следователно, за да се избегне отравяне, трябва да се лекува под наблюдението на опитен лекар.
  • Ларкспур е високо: много отровно растение: 1 супена лъжица. Сварете лъжица от 1 литър вряла вода, оставете за 1 ден, по 1 супена лъжица всяка. лъжица 2 пъти на ден сутрин.
  • Поле от чучулига: 2 супени лъжици. лъжици се налива 1 литър вряща вода, вари се на водна баня в продължение на половин час. Охладете, приемайте половин чаша 2 пъти на ден сутрин и вечер един час след хранене.
  • Comfrey officinalis: 1 ч.л. Настоявайте в 1 литър студена преварена вода в продължение на 10-12 часа. Тази инфузия се отцежда, останалото растение се залива с 1 литър вряла вода. Настоявайте 1 час и вземете 1 с.л. л. 4 пъти на ден.

Хирургично лечение

Ако прешленът се свие, тогава се появява фрактура - това е индикация за хирургично лечение.

Има три типа операции, които са коренно различни една от друга:

  • декомпресивна;
  • декомпресия и стабилизиране;
  • вертебропластика.

Декомпресивните операции се извършват с цел облекчаване на състоянието на пациента, не са радикални, обикновено преследват симптоматична цел - отстраняване на тумор, който притиска нервните структури.

Извършва се върху която и да е част от гръбначния стълб, завършва с външна твърда фиксация на гърба.

Операции за декомпресия и стабилизиране - отстраняване на рак, премахване на компресията на нервните структури, стабилизиране на оперирания гръбначен сегмент, което позволява на пациента да стане по-активен в ранния следоперативен период, подобрява резултата от терапията.

В същото време тези интервенции са технически по-сложни, придружени от масивна загуба на кръв, по-опасни са и изискват специални инструменти и оборудване. Те не могат да бъдат проведени при критично болни пациенти с множество метастази..

Гръбначният стълб може да се стабилизира чрез укрепване на предния или задния поддържащ комплекс. За тази цел се използват следните:

  • винтове за педали;
  • алографти;
  • плаки;
  • куки;
  • въглеродни композитни импланти.
  • компресия на гръбначния мозък от мекотъканния компонент на тумора;
  • нестабилност поради метастази.

Вертебропластиката е хирургическа интервенция, извършена без разрез през пункция под локална анестезия. Същността на операцията е да запълни тялото на прешлените с цимент и да го укрепи.

Не се придружава от болка. Лесно се понася от пациенти, дори възрастни хора. След час пациентът може да стане и да ходи самостоятелно.

  • липса на покълване извън тялото на прешлените;
  • синдром на силна болка;
  • липса на нестабилност в сегмента на движението на гръбначния стълб;
  • патологична фрактура, без да се нарушава целостта на задната крайна плоча на тялото на прешлените;
  • няма противопоказания.
  • туберкулоза, общи инфекции;
  • алергия към инжектиран цимент;
  • локални инфекции в областта на хирургията;
  • покълване на ракови клетки извън тялото на прешлените с разрушаване на задната му крайна плоча.

Прогноза за лечение

Продължителността на живота зависи от наличието на метастази в други органи, общото състояние, възрастта на пациента, скоростта на растеж на първичния тумор, неговия стадий, степента на злокачествено заболяване, продължителността на интервала без рецидив, неврологичния дефицит, който пациентът има.

Колкото по-кратка е прогнозираната продължителност на живота на пациента, толкова по-щадяща трябва да бъде хирургическата интервенция. Основните цели на операцията трябва да бъдат: желанието за спиране на синдрома на болката и намаляване на двигателния дефицит при пациента.

Предотвратяване

Основното внимание в профилактиката на ранните метастази трябва да се обърне на химиотерапия, лъчева терапия. Неоплазмите трябва да бъдат открити на ранен етап от появата им, за да се лекуват възможно най-рано, за да се избегне многократното разпространение във вътрешните органи.

Необходимо е да се обърне внимание на общото състояние на организма, да се предотврати инфекция, да се спазва режима и диетата, да се следват препоръките на лекаря за прием на лекарства, хранене, физическа активност.

11 симптоми на гръбначни метастази - продължителност на живота

Гръбначният стълб е най-популярното място за метастази. Спиналните метастази са вторични новообразувания, което показва, че злокачественият процес е възникнал в други части на тялото.

Около 85% от злокачествените увреждания на гръбначния мозък са метастатични тумори.

общо описание

Нека разгледаме по-подробно какво представляват метастазите в гръбначния стълб. Отбелязва се, че повече от 12% от всички диагностицирани новообразувания са метастази в гръбначния стълб. Тази форма на заболяването може да бъде локализирана както извън гръбначния стълб, така и вътре в гръбначния канал. Експертите са установили, че метастазите са не по-малко опасни от първичните тумори.

Видео

Видове метастатични лезии

Метастазите, в зависимост от модификацията на костното вещество, се делят на остеобластични (остеосклеротични) метастази и остеолитични. Нека разгледаме по-подробно всеки тип поотделно.

Остеобластичните метастази се определят от силно увеличаване и разширяване на костната плътност. На рентгенографските изображения те са добре дефинирани от "петна", забелязват се значителни увеличения на обема на увредената кост и промени във формата му. Заедно с формите, дъгите и процесите могат да бъдат включени в действието..

Остеолитичните метастази се определят от преобладаващото активиране на остеокластите, които имат свойството да разлагат костната материя и костната тъкан. На рентгенографиите този процес се проявява с видимо намаляване на височината на увредените прешлени..

По морфологични особености вторичните тумори в гръбначния стълб се класифицират в плоскоклетъчен карцином, анапластични карциноми, диференцирани тумори и други видове злокачествени тумори. Те се откриват по време на хистологично изследване.

Причини: защо се появяват метастази в гръбначния стълб?

За разлика от обикновените злокачествени новообразувания, вторичните тумори в гръбначния стълб имат една основна първопричина - движението на раковите клетки от различни органи. Освен това те се различават само в областта на локализация на първопричината и броя на органите, които са били повредени първоначално. Локализацията директно зависи от това в коя част на гръбначния стълб ще се появят злокачествени новообразувания и техните характерни признаци.

Според статистиката в повечето случаи метастазите се диагностицират със следните видове рак: щитовидната жлеза, бъбреците, белите дробове, панкреаса и саркома. Беше отбелязано, че вторичните неоплазми в гръбначния стълб също са опасни за човешкото здраве, както и първичните новообразувания. Това се дължи на факта, че те могат да унищожат костната тъкан, което води до остеопороза..

Компресирането на нервните корени може да доведе до компресионна фрактура.

Симптоми

Симптомите за наличието на метастази в гръбначния стълб се различават в зависимост от това в коя част се намират. Всяка неоплазма се характеризира със силни болезнени усещания, най-често имат болен и локален характер. В редки случаи те излизат извън границите на увредената зона..

Най-често метастазите се появяват в цервикалния и лумбалния гръбначен стълб, много по-рядко в гръдния отдел. Нека разгледаме по-подробно спецификите на симптомите в зависимост от местоположението на вторичните новообразувания.

Шийни прешлениГръбначен стълбЛумбален гръбначен стълб
бързото развитие на метастази, което причинява бързото появяване на болезнени усещания;болка в интерскапуларната зона;появата на силна болка при огъване и завъртане на тялото;
редовно главоболие;развитие на кифосколиоза;висок риск от компресионни фрактури (поради статичен стрес);
появата на силна болка при опит да завъртите или наклоните главата си;усещане за стягане в гърдите, липса на въздух."Радикулна болка", те представляват остра стрелба болка, която се излъчва силно в крайниците;
неразположение, виене на свят, "шум" в ушите.болка в някои вътрешни органи (като бъбреците).

С прогресията на онкопатологията болезнените симптоми стават постоянни и могат да присъстват дори в покой. Те измъчват човек най-трудно през нощта..

Диагностика

Ако откриете характерни симптоми, трябва да потърсите помощ от специалист. При първоначалното назначаване онкологът ще проучи внимателно историята и наличието на злокачествени новообразувания, които имат способността да се движат в гръбначния стълб. Следващата стъпка са инструментални изследвания. Основните и най-ефективни методи за диагностициране на метастази в гръбначния стълб са рентгеново изследване, компютърно и магнитен резонанс..

Също така се предписва кръвен тест за туморни маркери. Положителният му резултат показва наличието на раков тумор. Понякога на пациента се предписва пункция на цереброспиналната течност. Тази процедура ви позволява да идентифицирате патологии на костния мозък (по-специално, вторични неоплазми). Това е труден диагностичен метод, най-малката грешка може да доведе до сериозни последици, така че само висококвалифициран специалист трябва да го извърши..

Ако е необходимо, лекарят може да изпрати пациента за ултразвуково сканиране на вътрешните органи и сцинтиграфия на костите на скелета. Въз основа на получените резултати лекарят предписва най-подходящото лечение..

лечение

Има няколко начина за лечение на вторични неоплазми в гръбначния стълб. Подходящ метод се избира въз основа на симптоматиката, местоположението, броя и размера на метастазите. Това отчита общите физически, емоционални състояния и възрастта на пациентите..

Всяка терапия на рак е насочена към следните действия:

  • намаляване на болезнените усещания;
  • поддържане на нормална неврологична активност;
  • предотвратяване на компресия на гръбначния мозък;
  • увеличена продължителност на живота на пациентите.

За лечение прибягват до лекарствена терапия, лъчева терапия, химиотерапевтично лечение, хормонална терапия и хирургия. Всички те имат предимства и недостатъци, нека разгледаме по-подробно всеки метод поотделно..

Лъчева терапия, химиотерапия и хормонална терапия

Най-популярният е специален вид лъчева терапия - радионуклидна терапия. Техниката му се състои във въвеждането на радиоактивни лекарства, които пряко засягат патологичния фокус. Основните предимства се крият в целенасоченото действие на лекарствата, което осигурява запазването на здрави тъкани наблизо, както и ниската вероятност от странични ефекти..

В комбинация с лъчева терапия се предписват хормонална терапия и химиотерапия. В зависимост от размера на тумора, те са насочени към пълното му отстраняване или намаляване на размера. Изборът на най-подходящите лекарства директно зависи от чувствителността на раковите клетки и състоянието на пациента. Като цяло се провеждат около 5-10 химиотерапевтични сесии годишно.

Лекарствена терапия

Спиналните метастази са придружени от силен болков синдром, поради което се обръща необходимото внимание на облекчаването на болката. За да направите това, прибягвайте до лекарствена терапия, на ранен етап на пациента се предписват Кетопрофен и Ибупрофен. Ако злокачественият процес е на етап 3 или по-висок, тогава се предписват по-сериозни лекарства, като фентанил или суфентатил.

хирургия

Хирургическата интервенция се прибягва, ако консервативната терапия не е дала положителен резултат. Нестабилността на прешлените, компресията на гръбначния мозък и патологичната фрактура на прешлените са индикации за операция.

Този метод е радикален, но много ефективен..

Има няколко начина за лечение с операция:

  1. Изключителна хирургическа интервенция. В този случай лекарят извършва пълно извличане на раковия тумор и околните тъкани. Най-често срещаната е ламинектомията. Състои се в ампутация на компресия върху гръбначните части на мозъка и постигане на правилното положение на прешлените.
  2. Палиативна хирургия. По време на такава операция метастазите остават в гръбначния стълб (изцяло или само част). Непълно отстраняване помага за подобряване на туморна интоксикация по време на химиотерапия. Тази операция се прибягва само ако не е възможно напълно да се премахнат метастазите (например, когато те блокират притока на кръв).

Ако вторичните новообразувания са малки, тогава операциите се извършват ендоскопски. В случай, че размерът на метастазите е голям, става необходимо да се отвори тъканта, така че лекарят да елиминира всички увредени участъци. Има ситуации, когато вторична неоплазма може да достигне толкова голям размер, че е забранено да се отстранява и намалява, за да не се навреди на пациента.

Често на пациентите се предписва вертебропластика. Това е операция, която включва укрепване на повредените прешлени с костен цимент. Поради появата на вторични новообразувания в гръбначния стълб, костната тъкан е значително увредена, което я прави неспособна да поддържа телесното тегло.

прогноза

Прогнозата за метастази на гръбначния стълб директно зависи от навременното определяне на локализацията на първичния рак. В случай, че диагностичните изследвания са определили локализацията и вида на тумора, тогава шансовете за оцеляване до 3 години се увеличават значително. Ако местоположението на първичната неоплазма не е определено, като правило продължителността е не повече от 3-5 месеца.

Също така има няколко допълнителни критерия за оцеляване при гръбначни метастази. На първо място, продължителността на живота зависи от вида на първичния рак и броя на вторичните неоплазми в гръбначния стълб. Установено е, че при висококачествено лечение на пациенти с единични гръбначни метастази вероятността за тригодишна преживяемост е висока - до 50%. Най-опасният е бъбречноклетъчният карцином, а най-безопасният е папиларен рак на щитовидната жлеза. Освен това се оценява сложността на анамнезата и наличието на други първични ракови тумори, ако те отсъстват, шансовете за оцеляване се увеличават.

Според статистиката в 70% от случаите продължителността на живота с гръбначни метастази не е дълга, по-малка от 1 година.

Преминаването на ежедневен преглед и навременното посещение при специалист ще позволи диагностицирането на заболяването в ранен стадий, което ще увеличи шанса за благоприятен изход.

Ако откриете грешка, моля, изберете текст и натиснете Ctrl + Enter. Определено ще го поправим, а вие ще имате + карма


За Повече Информация Относно Бурсит