Какво е блокада в медицината? Защо правят блокада? Какви лекарства се използват за блокада

Какво е блокада в медицината? Нека разгледаме по-подробно този въпрос. Тази процедура е медицинска техника, при която в определена част от тялото се инжектират специални лекарства. По принцип те се инжектират в нервни точки, както и в тъкани, които участват в инервацията на засегнатите органи. Блокадата на определена област на тялото прави възможно облекчаването на общото благосъстояние на пациента и оказва благоприятен ефект върху заболяването. Една от основните цели, преследвана от блокадата, и в допълнение, всякакви инжекции, е премахване на болката и нейния източник. Нека да разберем какъв вид блокади има в медицината. И също така ще разберем какви лекарства се използват най-често за тяхното изпълнение..

Какво е блокада в медицината?

Един от най-важните нюанси на блокадата е, че борбата срещу увреждането на част от тялото трябва да се проведе възможно най-бързо с минимален брой възможни отрицателни последици. Освен това е важно блокадата да не губи време..

И така, блокадата е събитие, което работи възможно най-ефективно. Не е изненадващо, че съвременната медицина използва този метод на лечение. Блокадите се използват в травматологията, хирургията, ортопедията, неврологията, урологията, гинекологията, акушерството и т.н. Сега ще разберем на какви видове блокади в медицината се делят. Има няколко.

Има и такова нещо като блок за разклоняване на пакет. Какво е?

Снопът от Него е частта от сърдечния мускул, която е изградена от нетипични мускулни влакна. Има багажник и два крака - ляв и десен. Функцията на тези структури е следната - предаване на електрически импулси, възникващи в дясното предсърдие, до камерния миокард. Това ги кара да се свиват в ритъм, който съответства на ритъма на предсърдията. Ако импулсната проводимост е нарушена, частично или напълно се развива блокада на клона на снопа.

Той може да бъде пълен или непълен, постоянен, прекъсващ, преходен или променлив..

Пациентите с такава блокада при липса на основното заболяване не се нуждаят от терапия.

Видове блокада в медицината

Блокадите в медицината се подразделят на локални и сегментарни:

  • Локалните се извършват директно до мястото на лезията. Те също се произвеждат около или под засегнатите райони. Локалните блокади са разделени на периартикуларен тип, в рамките на който ефектът е върху периартикуларните тъкани, както и върху периневралните. Последният подтип включва извършване на блокада в каналите, през които преминават нервите.
  • Сегментарната блокада има косвен ефект чрез кръстосаната нервна тъкан. Защо правят блокада? Повече за това по-късно.

Паравертебрална и прешленна блокада

Сегментарният вид медицинска блокада от своя страна е разделен на паравертебрални, както и вертебрални:

  • Паравертебралният блок е умела процедура, която се извършва за облекчаване или тъпа болка. Използва се главно на фона на болки в гърба. От техническа гледна точка, гръбначен блок е въвеждането от медицински специалист на специална смес в засегнатата област. Просто казано, това е на първо място обикновена инжекция, която се извършва близо до гръбначния стълб. С негова помощ е възможно да изключите рефлексите за известно време, което значително намалява отока и подобрява храненето на нервните корени. По този начин паравертебралната блокада е необходима за облекчаване на болката, заедно с превантивните мерки за откриване на съпътстващи патологии. В ситуации на синдром на хронична болка, мускулният спазъм не е изключен, което в резултат на това може да причини тяхното неадекватно функциониране..
  • Гръбначният гръбначен блок е една от възможностите за лечение на заболявания на гърба. Като част от терапията тя ви позволява да се отървете от неудобните и в допълнение болезнени усещания, главно в лумбалната област, и като метод за диагностика дава възможност да се разгледа по-подробно картината на заболявания, свързани с гръбначния стълб..

Медицински блокади. Принцип на употреба

Според принципа на използване на блокади в медицината те се делят на терапевтични и диагностични. Каква е разликата?

  • Терапевтичната блокада е безопасна техника, която е необходима за лечение на синдроми и патологии, придружени от силна болка, които са неврологични, ревматоидни и следоперативни..
  • Диагностичните блокади дават възможност на лекаря бързо и точно да установи определени причини за болка, за да постави диагноза. В някои ситуации болезнените усещания могат да бъдат резултат от всяко възпаление или дразнене на структури с рецептори за болка. След въвеждането на лекарство в генератора на болката, всички неприятни усещания изчезват за известно време, което дава възможност на лекарите да определят по-точна диагноза. Ефективността, както и курсът на лечение, пряко зависи от компетентната диагноза. Не всички знаят какво представлява блокадата в медицината.

Блокада според Вишневски

Основите на блокадите в медицината са разработени и предложени от Вишневски. Основната цел беше да се прекъснат импулсите в ситуации на плевропулмонален шок, който се появява поради рани в гръдния отдел. Така авторът на блокадата стигна до някои изводи, въз основа на които бяха разработени различни категории блокади:

  • Възпалителните процеси, различни по своята етиология, се подчиняват на същите закони, особено на етапа на развитие.
  • Образуването на възпаления може да се забави или спре, ако са разположени в състояние на серозна импрегниране на нервни тъкани.
  • Абсорбиращите видове възпаление започват да гной и се появяват скрити.
  • Възстановяването на съдовата стена става, ако нейната физиология е била нарушена в резултат на патологичен процес, свързан с нарушение на тонуса, и в допълнение, пропускливостта на малките съдове.

Според Вишневски са разработени разновидности на блокади, благодарение на използването на които лекарството направи значителна крачка напред. Важно е да се отбележи, че процедурата трябва да се извършва само от висококвалифицирани лекари, тъй като при грешки са възможни усложнения при пациенти..

Важно е да се отбележи, че има нещо повече от заден блок. Инжекциите на лекарства се дават и на други области на тялото..

По този начин учените са предложили следните видове:

  • Цервикален блок. Показанията за този вид блокада са наранявания на гърдите и главата. Използва се при плевропулмонален шок. Като част от усложненията се съобщава, че в един случай от сто, в ситуации на некомпетентност на лекаря или поради особеностите на процедурата, иглата може да навлезе в каротидната артерия..
  • Кратка блокада. Показанията за тази блокада са наличието на възпаление на тъканта или кожата в началните етапи. Примерите включват появата на карбункули, циреи и мастит. Този вид блокада не причинява усложнения..
  • Периренална блокада. Прави се при чревна непроходимост в остри стадии, както и при инфилтрация, чревна пареза, шок и бъбречна колика. Основните усложнения са пункции на бъбреците или червата.
  • Пресакрален блок. Тази блокада се извършва като част от хирургични интервенции, извършвани върху червата. Извършва се и при наличие на възпаление в областта на таза, както и при нарушаване на хемороиди. Този вид блокада не причинява усложнения..
  • Дело блокада. Показанията за нея са наличието на възпалителни процеси заедно с ухапвания от змия, измръзване или изгаряния на крайниците. Тази блокада не причинява усложнения.
  • Вътрешнобанкова блокада. Извършва се при наличие на фрактури или наранявания на тазовата кост. В случай, че процедурата се проведе правилно, тя не причинява усложнения.
  • Интеркостална блокада. Интеркосталната блокада най-често се използва в неврологията или травматологията. Подходящ е и при невралгия, фрактура на ребрата или торакотомия. В рамките на възможни усложнения е възможно нараняване на артериите, както и пункция на плеврата.
  • Локална интравенозна блокада. Използва се при артроза, тендовагинит, гнойно заболяване, което се разпространява до крайниците. Тази блокада не причинява усложнения.
  • Паравертебрална блокада. Използва се при наличие на наранявания на гръдния кош, а освен това при счупване на ребрата. Тази блокада също не причинява усложнения..

И така, сега нека разберем кои лекарства в медицината се считат за най-популярни като част от блокадата. Какво точно да използвате?

Какви лекарства се използват за блокада?

Блокадите, наред с други неща, се отличават със собствената си квалификация. По този начин има:

  • Монокомпонентна блокада, при която се използва само едно специфично лекарство.
  • Двукомпонентен, в този случай се използват две средства.
  • Многокомпонентна, когато се използват повече от две лекарства.

"Новокаин"

Провеждането на новокаинова блокада е популярно. Често това лекарство се използва в медицината като част от блокади. Това средство действа като етеричен анестетик. "Novocaine" се освобождава и произвежда под формата на разтвор, който е предназначен за инжектиране. Този инструмент е различен в процента си. Например, това се случва от 0,2 до 2%. Болката след използване на блокадата на базата на "Novocaine" изчезва приблизително пет минути след инжектирането. Полученият ефект обикновено продължава около два часа. В по-голямата част от ситуациите този път обикновено е достатъчен за премахване на болковите импулси и в допълнение за подобряване на благосъстоянието на пациентите. Недостатъкът на използването на това средство е честите съдови реакции, заедно с алергиите..

"Лидокаин"

"Лидокаинът" е анестетик с амидни свойства и в момента е на второ място по популярност в медицината. Вярно е, че това лекарство все повече претендира да заеме водеща позиция и на практика изпреварва Novocain. Имайки предвид факта, че инжекциите с "Лидокаин" се отличават с добра пропускливост и в допълнение, ниска токсичност и абсолютно отсъствие на отрицателни реакции, можем да кажем, че това лекарство е и най-добрият начин за извършване на блокадата. Освен всичко друго, "Лидокаин" има повишен терапевтичен индекс. Ефектът, който предизвиква лидокаиновата блокада, може да продължи до няколко часа.

"Бупивакаинът"

Бупивакаин е един от анестетиците от категорията на амидите. Ефектът от това лекарство се характеризира с късно начало на работа след десет до двадесет минути от момента на прилагане. Вярно е, че продължителността на неговото влияние може да бъде от три до пет часа. Използва се за извършване на епидурални блокади и в допълнение, каудална блокада на периферните нерви. Но ако го използвате, съществува опасност от странични ефекти. В същото време основната опасност е ефектът на токсините върху сърцето и бъбреците..

"Хидрокортизон"

Хидрокортизонът е друг стероиден хормон, използван за блокиране на блока. Произвеждайте и пускайте под формата на суспензии. Това освобождаване се дължи на факта, че това вещество е неразтворимо във вода. Поради тази причина, преди да се въведе в организма, "Хидрокортизон" трябва да се смеси с упойка. Използвайте представеното средство за вътреставни блокажи.

"Дексаметазон"

"Дексаметазон" също е хормонален агент, активността на който е тридесет пъти по-висока в сравнение с "Хидрокортизон". Това лекарство почти няма ефект върху електролитния метаболизъм. Това лекарство действа много бързо, обаче ефектът от употребата му не трае дълго. Най-често това лекарство се използва за блокиране на меките тъкани. Важно е да се отбележи, че в рамките на неговото използване няма некроза..

Какви други лекарства се използват за блокада?

"Depomedrol"

"Депомедрол" е една от формите на "Метилпреднизолон", който има продължителен ефект върху организма. Най-често лекарството се използва при вътреставни и интрабурсални блокади. Използва се и за извършване на инжекции в меки тъкани. В рамките на организацията на епидурални блокади лекарството се използва с особено внимание, тъй като може да служи като една от основните причини за появата на арахноид.

"Diprospan"

"Дипроспан" е стероидно лекарство. Представеното лекарство е подходящо, ако е необходимо да се премахнат болезнените чувства или усещания, както и патологии в областта на ставите. "Diprospan" е подходящ и за шпора на петата, и в допълнение, за премахване на болката в гръбначния стълб. Лекарството започва да действа след няколко часа, като поддържа ефекта до три седмици. "Diprospan" се използва за инжектиране на невронни блокади. Наред с други неща, това лекарство се използва върху меки тъкани, включително периартикуларни. Извършва се с помощта на "Дипроспан" и се блокира в ставната капсула. Много е мощен.

Разгледахме какво представлява блокадата в медицината. Грижете се за себе си и бъдете здрави!

Лечебна блокада в неврологията

Тъй като най-честата причина за пациентите, които търсят медицинска помощ, е болката, задачата на лекаря е не само да установи причината, но и да премахне болката и, ако е възможно, да я направи възможно най-бързо. Има много начини за лечение на болка: медикаменти, физиотерапия, масаж, мануална терапия, акупунктура и др. Един от методите за лечение на болка в практиката на невролог е терапевтичната блокада.

Методът на терапевтичните блокади е най-младият, в сравнение с други - медикаментозни, хирургични, психотерапевтични и многобройни физически методи на лечение, като масаж, акупунктура, мануална терапия, тракция и др..

Анестетични блокади, нарушаващи порочния кръг: болка - мускулен спазъм - болка, имат изразен патогенетичен ефект при синдрома на болката.

Терапевтичната блокада е съвременен метод за лечение на синдром на болка и други клинични прояви на заболявания, основан на въвеждането на лекарства директно в патологичния фокус, отговорен за формирането на синдрома на болката. В сравнение с други методи (медикаменти, физиотерапия, масаж, мануална терапия, акупунктура и др.), Терапевтичните блокади се използват сравнително наскоро - около 100 години и коренно се различават от другите методи за лечение на болкови синдроми.

Основната цел на блокадата е, ако е възможно, да се премахне причината за болката. Но борбата със самата болка също е важен момент. Тази битка трябва да се проведе достатъчно бързо, с най-малко количество странични ефекти, материални и времеви разходи. С други думи, бързо и ефективно. Именно тези условия отговаря на метода на блокадата.

Има няколко опции за блокада.

Това са локални блокади и сегментни.

Локалните блокади се правят директно в засегнатата област, в областта на променена тъканна реакция, под или около лезиите, където има възпаление, белег и др. Те могат да бъдат периартикуларни (в периартикуларните тъкани) и периневрални (в каналите, където преминават нервите).

Паравертебралните блокажи се наричат ​​сегментарни, т.е. в проекцията на определени сегменти на гръбначния стълб. Вариантът на такава сегментарна терапия има обяснение. Всеки сегмент на гръбначния и гръбначния нерв съответства на специфична област на кожата, съединителна тъкан (наречена дерматома), мускули (миотом) и специфичен "сегмент" на скелетната система (склеротоном). В сегмента се осъществява превключването на нервните влакна, поради което е възможно кръстосано влияние. Действайки чрез интрадермално инжектиране на лекарство в специфичен дерматом, е възможно да се повлияе както на съответния сегмент на гръбначния стълб, така и на състоянието на вътрешните органи, инервирани от този сегмент на гръбначния мозък, постигайки терапевтичен ефект. И, обратно, при заболявания на вътрешните органи в определен сегмент, съответният дерматом или миотом може да бъде повреден. В съответствие със същия механизъм чрез въздействие върху миотома или склеротом е възможно да се постигне терапевтичен ефект във връзка с вътрешните органи..

Какви лекарства се използват за блокади? Това са главно локални анестетици (новокаин, лидокаин и др.) И стероидни лекарства (дипроспан, кеналог и др.), Възможно е да се използват съдови лекарства. Лекарствата се различават едно от друго по продължителността на ефекта, нивото на токсичност, ефективността, механизма на действие. Само лекар може да определи дали в този случай е показана блокадата, кое лекарство и кой вариант на блокада е за предпочитане.

Какво е предимството на метода на терапевтичните блокади?

  • Бърз обезболяващ ефект

Бързият аналгетичен ефект на блокадите се дължи на факта, че анестетикът директно намалява увеличения импулс, главно по протежение на бавните проводници на нервната система, чрез които се разпространява хроничната болка. С други методи (електроневростимулация, акупунктура и други физически фактори) се стимулират предимно бързи нервни проводници, които рефлексивно и косвено инхибират болковите импулси, поради което аналгетичният ефект се развива по-бавно.

  • Минимални странични ефекти

С медикаментозния метод (приемане на хапчета или интрамускулни инжекции) лекарствата първо влизат в общия кръвен поток (където не са толкова необходими) и едва след това в по-малки количества преминават в болезнения фокус. С блокадата обаче лекарствените вещества се доставят директно в патологичния фокус (където са най-необходими) и едва след това в по-малки количества навлизат в общия кръвен поток.

  • за многократна употреба

Разбира се, с блокада анестетикът само временно прекъсва болезнени, патологични импулси, като същевременно запазва други видове нормални нервни импулси. Временната, но повтаряща се блокада на болковите импулси от патологичния фокус позволява да се постигне изразен и дългосрочен терапевтичен ефект. Следователно терапевтичните блокади могат да се прилагат многократно, с всяко обостряне.

  • Сложни терапевтични ефекти

В допълнение към основните предимства (бързо облекчаване на болката, минимален токсичен ефект), терапевтичните блокади имат редица терапевтични ефекти. Те облекчават за дълго време локално патологично мускулно напрежение и съдов спазъм, възпалителна реакция, оток. Те възстановяват нарушения трофизъм на местните тъкани. Терапевтичните блокади, прекъсващи болковите импулси от патологичния фокус, водят до нормализиране на рефлекторните взаимоотношения на всички нива на централната нервна система.

Така терапевтичната блокада е патогенетичен метод на терапия за клиничните прояви на редица заболявания и синдроми на болка. Опитът от използването на терапевтични блокади предполага, че терапевтичните блокади са един от най-ефективните методи за лечение на болка..

Трябва обаче да се помни, че терапевтичните блокади, както всеки друг метод на терапия, особено инжекцията, е свързан с риска от определени усложнения, има свои собствени индикации, противопоказания и странични ефекти..

Дългогодишният опит на лекарите и богат опит на други лечебни заведения показват, че усложненията от блокади от токсичен, алергичен, травматичен, възпалителен и друг характер се наблюдават не по-често, отколкото от конвенционалните интрамускулни и венозни инжекции. Високата квалификация на лекарите в клиниката намалява до минимум вероятността от усложнения от терапевтичните блокажи.

Но във всеки случай необходимостта от предписване на този вид лечение се определя само от лекар..

Показания за използването на терапевтични блокади

Основното показание за използването на метода на терапевтичните блокади е болковият синдром, причинен от остеохондроза на шийния, гръден и лумбален гръбначен стълб, артралгия, невралгия, лицеви и главоболия, вертебро-висцералгия, следоперативни и фантомни болки, плексопатии, сложен регионален болков синдром и др. се използват и при синдром на Miniere, миотоничен синдром, трофични нарушения на крайниците, тунелни синдроми и др..

Анестетичните блокади са един и същ метод за диагностика ex juvantibus - оценката на ефективността на блокадата, като правило, осигурява значително съдействие на лекаря при поставянето на правилната диагноза, позволява ви по-пълно да си представите начините за формиране на синдрома на болката, да определите източниците на нейното производство.

При планиране на терапевтични мерки, използващи терапевтични блокажи, се изучават възможни източници на синдром на болка. Тя се основава на нарушения в различни анатомични структури на гръбначния моторен сегмент:
• междупрешленния диск
• заден надлъжен лигамент
• епидурални съдове
• гръбначни нерви
• мембраните на гръбначния мозък
• фасетни фуги
• мускули, кости
• лигаменти

Инервацията на тези структури се осъществява поради рецидивиращия (Lyushka нерв) и задния клон на гръбначния нерв. Както връщащият се, така и задният клон носят информация, която допълнително се разпространява по чувствителната част на нервния корен в центропетална посока.

Съответно, инервацията на гръбначния сегмент е възможно да се определи нивото на прекъсване на патологичните импулси поради блокадата на нервните клонове. От тази гледна точка блокадите са разделени на няколко групи:

1.Блокада в областта на инервацията на задния клон на гръбначния нерв
• паравертебрална блокада на мускулите, лигаментите, интраартикуларно
• параартикуларна блокада на фасетните стави
• паравертебрална блокада на задните клони на гръбначните нерви през целия период
2. Блокади в областта на повтарящия се клон на гръбначния нерв
• интрадискални инжекции
• епидурална блокада
• селективна блокада на гръбначния нерв
3. Отделна група е съставена от блокади на миотонично напрегнатите мускули на крайниците.

Лечебният ефект на запушванията се дължи на няколко механизма:
• фармакологични свойства на анестетици и съпътстващи лекарства
• рефлекторно действие на всички нива на нервната система
• ефектът от максималната концентрация на лекарства в патологичния фокус и др..

. Основният механизъм на терапевтичния ефект на блокадите е специфичното свойство на анестетика да временно потиска възбудимостта на рецепторите и провеждането на импулси по нервите..

Анестетикът прониква през биологична среда към нервните влакна, се адсорбира върху тяхната повърхност, поради взаимодействие с полярни групи фосфолипиди и фосфопротеини, се фиксира върху мембраната на рецептора и / или проводника. Анестетичните молекули, включени в структурата на протеини и липиди на мембраната, влизат в конкурентни взаимодействия с калциеви йони и нарушават обмяната на натрий и калий, което потиска транспорта на натрий през мембраната и блокира появата на възбуждане в рецептора и неговото провеждане по протежение на нервното влакно.
Степента на действие на анестетика върху нервните влакна зависи, от една страна, от физикохимичните свойства на упойката, а от друга - от вида на нервния проводник. Анестетикът има преобладаващ ефект върху онези проводници, където свързва голяма площ от мембраната, тоест първо блокира миелиновите, бавни влакна - болка и автономни проводници, след това миелинови, които провеждат епикритична болка и на последно място - моторни влакна.

За да се блокира провеждането на възбуждане през миелиновите влакна, трябва да се приложи анестетик за най-малко 3 прехващания на Ranvier, тъй като нервната възбуда може да бъде предадена чрез 2 такива прехващания.
Селективният ефект на анестетика върху бавни проводници създава условия за нормализиране на съотношението на аферентация на болката по протежение на бавни и бързи влакна..

. Според съвременната теория за „контрол на болката в порта“ на сегментарно ниво се осъществява основната регулация на ноцицептивната аферентация, основният механизъм на която е, че стимулирането на бързите влакна потиска аферентацията по протежение на бавните - „затваря вратата“.

При патологични състояния преобладава провеждането на дразнене през бавни влакна, което улеснява афферентацията - „отваря портата“ и се образува синдром на болката.

Има два начина да повлияете на този процес:

1.стимулирайте предимно бързи влакна - с помощта на транскутанна електроневростимулация
2.депресирайте предимно бавни - използвайки местна упойка.

При патологични условия вторият метод е по-физиологичен и за предпочитане - преференциално потискане на аферентацията по протежение на бавни влакна, което позволява не само да се намали болезнената аферентация, но и да се нормализира съотношението между аферентните потоци по бавни и бързи проводници на по-оптимално физиологично ниво.

. Преобладаващият ефект върху бавно проводящите влакна може да се постигне чрез инжектиране на леко намалена концентрация на анестетик в тъканта.

Действайки главно върху бавни проводници без миелин, анестетикът блокира не само афективите срещу болка, но и еферентите без миелин - предимно вегетативните влакна. Следователно, за продължителността на действието на упойката и дълго време след пълното му отстраняване от тялото, патологичните автономни реакции под формата на вазоспазъм, трофични смущения, оток и възпаление намаляват. Нормализирането на аферентните потоци на сегментарно ниво води до възстановяване на нормалната рефлекторна активност на всички по-високи нива на централната нервна система.

Следните фактори играят важна роля за постигане на терапевтичния ефект от блокадата:
1. неправилен подбор на концентрацията на един или друг анестетик, достатъчен за блокиране на миелин и недостатъчен за блокиране на миелиновите влакна
2.от точността на привеждане на анестетичния разтвор към рецептора или нервния проводник (колкото по-близо анестетикът се доставя до проводника, толкова по-малко ще бъде разреден с интерстициална течност, толкова по-ниска е първоначалната концентрация на анестетика, за да се извърши висококачествена блокада, толкова по-малък е рискът от токсични усложнения)

. От тази гледна точка блокадата по същество трябва да бъде „снайперска инжекция, тоест терапевтичната блокада трябва да съответства на принципа -„ където боли, там, ако боли “..

При извършване на терапевтична блокада се отбелязва характерна трифазна промяна в синдрома на болката:
1) първата фаза - обостряне на "разпознаваема болка", която се получава в резултат на механично стимулиране на рецепторите на болезнената зона при въвеждане на първите порции от разтвора (продължителността на фазата съответства на латентния период на упойката)
2) втората фаза - анестезия, когато под действието на упойката болката намалява до минимално ниво - средно до 25% от началното ниво на синдрома на болката (продължителността на тази фаза съответства на продължителността на действието на упойката в болезнената зона)
3) третата фаза - терапевтичният ефект, когато след края на действието на упойката и отстраняването му от тялото, болката се възобновява, но средно до 50% от първоначалното ниво на синдрома на болката (продължителността на тази фаза може да бъде от няколко часа до няколко дни)

Необходимо е да се спрем по-подробно на въпроса, споменат по-горе, за използването на блокадата като диагностичен инструмент. По правило с различни синдроми на болка има няколко такива зони и често е доста трудно да се определи основният фокус на патологичното дразнене с помощта на конвенционални диагностични методи..

В този случай човек трябва да се съсредоточи върху ефективността на терапевтичните блокади. В такава ситуация лекарят е изправен пред алтернативна задача:
• или да проникне в няколко болезнени точки ?
• или блокирайте един от най-болезнените ?

В първия случай, с блокадата на няколко точки на болка, терапевтичната доза лекарства ще бъде разпределена в няколко точки и в най-подходящата зона концентрацията им ще бъде недостатъчна, в допълнение, едновременната абсорбция на лекарства от няколко точки засилва токсичния им ефект. В този случай диагностичната стойност на такава манипулация намалява, тъй като блокирането на няколко точки на болка не позволява да се определи най-подходящата, която взема преобладаващо участие във формирането на специфичен болков синдром и не позволява по-нататъшно целенасочено въздействие върху тази най-подходяща област.

Във втория случай, блокадата на една от най-болезнените области позволява достигане на максимална концентрация на лекарства в тъканите му и минимизиране на възможността за токсична реакция. Естествено, този вариант е за предпочитане. При една и съща болезненост на няколко точки, те се използват последователно блокиращи. На първия ден една точка се блокира, като правило, по-проксимална и промяната на синдрома на болката се следи през целия ден. Ако лекарственият разтвор се инжектира в действителната болезнена област, тогава по правило пациентът развива феномена "разпознаваема болка" и в бъдеще синдромът на болката регресира не само в точката, в която е извършена блокадата, но и в други болезнени точки. Ако след първата блокада феноменът „разпознаваема болка“ и терапевтичният ефект не са изразени достатъчно, тогава следващата блокада трябва да се извърши в друга болезнена област.

Локални анестетици

Местните анестетици включват онези лекарствени вещества, които временно потискат възбудимостта на рецепторите и блокират провеждането на импулси по нервните влакна. Повечето местни анестетици се синтезират на базата на кокаин и представляват азотни съединения от две групи - етер (кокаин, дикаин и др.) И амид (ксикаин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин и др.).

Всеки анестетик се характеризира с няколко параметъра:
• сила и продължителност на действието
• токсичност
• латентен период и скорост на проникване в нервната тъкан
• сила на фиксация към нервната тъкан
• време и метод за инактивиране
• пътища на екскреция
• устойчивост във външната среда и на стерилизация

. С увеличаване на концентрацията силата на действие на анестетика се увеличава приблизително в аритметика, а токсичността - в геометрична прогресия..

Продължителността на действието на локалния анестетик е по-малко зависима от неговата концентрация.

Концентрацията на анестетика в кръвта зависи значително от начина на прилагане на анестетика, тоест от тъканите, в които се инжектира. Концентрацията на анестетика в кръвната плазма се постига по-бързо, когато се прилага интравенозно или интраозно, по-бавно, когато се прилага подкожно. Следователно, всеки път, когато се извършва определена терапевтична блокада, е необходимо внимателно да се избере концентрацията и дозата на упойката и да се предотврати интраваскуларното му навлизане.

В допълнение към обезболяващия ефект, локалните анестетици се характеризират с:
• постоянна локална вазодилатация за повече от един ден, това подобрява микроциркулацията и метаболизма,
• стимулиране на репаративната регенерация
• резорбция на фиброзна и белег тъкан, което води до регресия на локалния дистрофично-дегенеративен процес
• релаксация на гладки и набраздени мускули, особено с интрамускулното им инжектиране (това премахва патологичното рефлекторно мускулно напрежение, елиминира патологичните пози и контрактури, възстановява нормалния обхват на движение)

Всеки анестетик има свои собствени характеристики.

• Прокаинът (новокаинът) е етеричен анестетик. Различава се в минимална токсичност и достатъчна сила на действие. Той е еталонът за оценка на качеството на всички други анестетици. Много автори все още предпочитат новокаин, когато извършват, например, миофасциални блокади. Те обосновават своята гледна точка с факта, че новокаинът се разрушава главно в местните тъкани чрез псевдохолинестераза, като по този начин влияе положително на метаболизма на тези тъкани. Основните недостатъци на новокаина са честите съдови и алергични реакции, недостатъчната сила и продължителността на действие.

• Ксилокаин (лидокаин) - анестетик от амиден тип, метаболизира се главно в черния дроб, в по-малка степен се екскретира с урината. Ксилокаинът се сравнява благоприятно с други анестетици чрез рядка комбинация от положителни свойства: повишена стабилност в разтворите и рестерилизация, ниска токсичност, висока потентност, добра пропускливост, кратък латентен период на начало на действие, изразена дълбочина на анестезия, практически без съдови и алергични реакции. Поради това ксилокаинът в момента е най-често използваният анестетик..

• Тримекаинът (мезокаинът) е много близък по химическа структура и действие спрямо ксилокаин, използва се доста често. Той е по-нисък от ксилокаин във всяко отношение с 10-15%, като има същата ниска токсичност и практическо отсъствие на съдови и алергични реакции.

• Прилокаин (цитанест) е един от малкото анестетици, който има по-малка токсичност и приблизително същата продължителност на анестезията като ксилокаин, но е по-нисък от последния по степен на проникване в нервната тъкан. Той има успешна комбинация от две свойства: изразен афинитет към нервната тъкан, което причинява дългосрочна и дълбока локална анестезия, и бързо разпадане на черния дроб под действието на амиди, което прави възможните токсични усложнения незначителни и преходни. Такива качества на цитанеста позволяват употребата му при бременни жени и деца..

• Мепивакаин (карбокаин) - по силата на действието не е по-нисък от ксилокаин, но е по-токсичен. Карбокаинът не разширява кръвоносните съдове, за разлика от други анестетици, което забавя резорбцията му и осигурява по-голяма продължителност на действие от ксилокаина. Карбокаинът се инактивира бавно в организма, поради което в случай на предозиране са възможни изразени токсични реакции, които трябва да се вземат предвид при избора на дозата и концентрацията на лекарството и да се използва с повишено внимание.

• Бупивакаин (Маркаин) е най-токсичният, но и най-дълго действащият анестетик. Продължителността на анестезията може да бъде до 16 часа.

За удължаване на действието на упойката в локалните тъкани се използват удължители:

• вазоконстриктори - адреналинът често се добавя към анестетичния разтвор непосредствено преди употреба, при разреждане 1/200000 - 1/400000, тоест малка капка 0,1% адреналин на 10-20 грама спринцовка на анестетичен разтвор (адреналинът предизвиква вазоспазъм по периферията на инфилтрата и, забавяйки нейната резорбция, удължава локалното действие на упойката, намалява токсичните и съдовите му реакции)

• едромолекулни съединения - декстран (удължава ефекта на анестетиците с около 1,5-2 пъти), кръвни заместители (4-8 пъти), желатинол (8% разтвор - до 2-3 дни), протеинови кръвни продукти, автоложна кръв (4- 8 пъти) - големи молекули, адсорбиращи молекулите на анестетика и други лекарства върху себе си, остават за дълго време в съдовото легло на местните тъкани, като по този начин удължават локалния и намаляват общия токсичен ефект на упойката

. Идеален удължител от тази група може да се счита за хемолизиран автохлорид, който удължава действието на анестетика до един ден, в допълнение, той, за разлика от други широкомолекулни лекарства, не предизвиква алергии, не е канцерогенен, свободен е и се предлага, има имуностимулиращ и резорбируем ефект и намалява дразнещия ефект на администрирания препарати върху локални тъкани. Други удължители се използват по-рядко.

За да се засили и / или да се постигне специален терапевтичен ефект от терапевтичната блокада, се използват различни лекарства.

глюкокортикоиди

Те имат мощни противовъзпалителни, десенсибилизиращи, антиалергични, имуносупресивни, антишокови и антитоксични ефекти. От гледна точка на предотвратяването на различни усложнения от терапевтичните блокажи, глюкокортикоидите са идеално лекарство.

При дистрофично-дегенеративни процеси в опорно-двигателния апарат важна роля играят автоимунните неспецифични възпалителни процеси, протичащи на фона на относителна глюкокортикоидна недостатъчност в локалните исхемични тъкани. Въвеждането на глюкокортикоид директно в такъв фокус дава възможност за най-ефективно потискане на тези патологични процеси в него.За да се постигне положителен ефект, е необходимо малко количество глюкокортикоид, което е почти напълно реализирано в тъканите с дегенеративен фокус, а резорбтивният му ефект е минимален, но достатъчен за елиминиране на относителната надбъбречна глюкокортикоидна недостатъчност, която често се наблюдава при синдроми на хронична болка. Използването на стероидни хормони в минимални дози, особено локално, не е опасно. Въпреки това, при пациенти с хипертония, язви на стомаха и дванадесетопръстника, захарен диабет, гнойни и септични процеси, както и при пациенти в напреднала възраст, глюкокортикоидите трябва да се използват с изключително внимание..

• хидрокортизонов ацетат или неговата микрокристална суспензия, 5-125 mg на блокада - трябва да се разклати старателно преди употреба и да се прилага само в разтвор с локален анестетик, за да се избегне развитието на некроза с периартикуларно или вътреставно приложение на микрокристална суспензия на хидрокортизон
• дексаметазон - 25-30 пъти по-активен от хидрокортизона, сравнително малък ефект върху електролитния метаболизъм, няма известни случаи на некроза на меките тъкани, когато се използва, 1-4 mg дексаметазон се използва за една блокада
• Кеналог (триамцинолон ацетонид), поради бавната си абсорбция, има дългосрочен ефект върху локалните тъкани (терапевтичните блокади с Кеналог се провеждат главно при хронична артроза-артрит, за да се създаде дългодействащо глюкокортикоидно депо в местните тъкани; Кеналогът може да се приложи отново след седмица, следователно, за него Въведение, е необходимо да има точна представа за локализацията на патологичния процес; при извършване на първите блокади, които носят голям диагностичен товар, използването на кеналог е непрактично

B витамини

• Използва се за повишаване на терапевтичната ефективност на терапевтичните блокажи.
• Има умерено изразен ефект на блокиране на ганглий.
• Потенциално действие на локални анестетици.
• Участва в синтеза на аминокиселини.
• Оказват благоприятен ефект върху метаболизма на въглехидратите и липидите.
• Подобрява биохимичния метаболизъм на нервната система.
• Подобрява тъканния трофизъм.
• Има умерен обезболяващ ефект.

Витамин В1 се използва под формата на тиамин хлорид - 1 мл 2,5% или 5% разтвор или тиамин бромид - 1 мл 3% или 6% разтвор.
Витамин В6, пиридоксин - 5% 1 мл.
Витамин В12, цианокобаламин - 1 мл 0,02% или 0,05% разтвор.

. Витамините от група В трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с ангина пекторис, склонност към образуване на тромби и неблагоприятна алергична анамнеза. Не се препоръчва съвместното приложение на витамини В1, В6 и В12 в една спринцовка. Витамин В12 допринася за унищожаването на други витамини и може да засили алергичните реакции, причинени от витамин В1. Витамин В6 затруднява превръщането на витамин В1 в биологично активна (фосфорилирана) форма.

Антихистамини

Те намаляват някои от централните и периферни ефекти на болката, са профилактично средство за развитие на токсични и алергични реакции и засилват терапевтичния ефект на терапевтичните блокади. Антихистамините се добавят към упойката в обичайната единична доза:

• дифенхидрамин 1% - 1 мл
• или дипразин 2,5% - 2 мл
• или супрастин 2% - 1 мл

Вазодилататорни лекарства

Използва се и за засилване на терапевтичния ефект на терапевтичната блокада.

• папаверинът, като миотропно спазмолитично средство, понижава тонуса и намалява контрактилитета на гладките мускули, което се дължи на спазмолитичния му и вазодилататорния ефект.
• no-shpa има по-дълъг и по-изразен вазодилататорен ефект.

Обикновено добавете 2 ml 2% папаверин хидрохлорид или не-шпион към анестетичния разтвор.

За терапевтични блокажи е възможно да се използва следният състав:
• лидокаин 1% - 5-10 мл
• дексаметазон 1-2 mg - 0,25-0,5 ml
• по преценка на лекаря можете да добавите витамин B12 към лекарствената смес - 0,05% - 1 ml, no-shpu 2% - 2 ml, автологична кръв - 4-5 ml

В 20-грамова спринцовка посочените лекарства се написват последователно, след това се извършва венопункция и се вкарва автологична кръв в спринцовката. Съдържанието на спринцовката се разбърква в продължение на 30 секунди до пълна хемолиза на еритроцитите, след което приготвената смес се инжектира в болезнената област.

Противопоказания за използването на терапевтични блокади

• фебрилни състояния
• хеморагичен синдром
• увреждане на инфекциозната тъкан в областта, избрана за блокада на лечението
• тежка сърдечно-съдова недостатъчност
• чернодробна и / или бъбречна недостатъчност
• имунитет към лекарства, използвани за терапевтична блокада
• възможността за обостряне на друго заболяване от лекарства, използвани при терапевтична блокада (захарен диабет, открита язва на стомаха, порфирия и др.)
• тежки заболявания на централната нервна система

Усложнения от блокове за лечение

Статистическите проучвания показват, че в резултат на използването на терапевтични блокади и локална анестезия различни усложнения се появяват в по-малко от 0,5% от случаите и зависят от вида на блокадата, качеството на нейното провеждане и общото състояние на пациента..

Класификация на усложненията

1. Токсичен, свързан с:
• използването на голяма доза или висока концентрация на анестетик
• случайно инжектиране на анестетик в съда
2. Алергични:
• забавен тип
• непосредствен тип
3. Вегетативно-съдови:
• от симпатичен тип
• по парасимпатиков тип
• в случай на блокада на горния цервикален симпатичен възел
4. Пункция на кухини:
• плеврална
• коремна
• гръбначно пространство
5. Травматични усложнения:
• повреда на съда
• увреждане на нервите
6. Възпалителни реакции.
7. Локални реакции.

Усложненията също обикновено се разграничават според тежестта им:
• светлина
• средно аритметично
• тежък

Токсичните усложнения се развиват при неправилен избор на дозата и концентрацията на локален анестетик, случайно инжектиране на анестетик в съдовото легло, нарушаване на техниката за извършване на блокади и превантивни мерки за усложнения. Тежестта на интоксикацията зависи от концентрацията на локалния анестетик в кръвната плазма.

• При лека интоксикация с упойка се наблюдават следните симптоми - изтръпване на езика, замаяност, потъмняване на очите, тахикардия.
• При тежка интоксикация - потрепване на мускули, възбуда, гърчове, гадене, повръщане.
• В случай на тежка интоксикация - ступор, кома, депресия на дихателната и сърдечно-съдовата дейност.

Продължителността на токсичните реакции зависи от дозата на инжектираното лекарство, скоростта на неговата абсорбция и екскреция, както и от навременността и правилността на методите на лечение. Когато се прилага голяма доза локален анестетик интрамускулно, признаци на интоксикация се развиват в рамките на 10-15 минути, като постепенно се увеличават, започвайки от симптоми на възбуда и продължаващи конвулсивни, до кома. Когато обичайната доза локален анестетик попадне в съда, симптомите на интоксикация се развиват в рамките на няколко секунди, понякога започвайки веднага с конвулсивни прояви, както може да се случи при случайно инжектиране на дори малки дози анестетик в каротидната артерия.

. Когато провеждате блокади в амбулаторна база, трябва да сте готови целия набор от реанимационни мерки и да можете да ги използвате. Дори най-тежките токсични усложнения са арестувани чрез навременни мерки за лечение и реанимация и не трябва да бъдат фатални.

Алергични реакции

Алергичните реакции към съставките на терапевтичните блокажи често се проявяват под формата на:
• алергии със забавен тип - кожни обриви и сърбеж, оток, които се развиват няколко часа след блокадата.
• анафилактичен шок - развива се веднага след прилагане на лекарството и се проявява с бърз и значителен спад на кръвното налягане, оток, дихателна недостатъчност и дори спиране на сърцето.

Понякога въвеждането на дори минимални дози от лекарствената смес се проявява с алергична реакция под формата на краткотраен бронхоспазъм, придружен от чувство на страх, възбуда, спад на кръвното налягане и симптоми на дихателна недостатъчност. Като цяло алергичните реакции се развиват към етерични анестетици (новокаин) и изключително рядко до амид (лидокаин, тримекаин).

Вегетативно-съдови реакции.

При провеждане на терапевтични блокади някои пациенти имат вегетативно-съдови реакции. Те се характеризират с доста бързо начало и кратка продължителност на симптомите на нарушения на артериалното налягане без заплашителни признаци на дразнене или депресия на централната нервна система, дихателната и сърдечната дейност.
• Вегетативно-съдовите реакции от симпатиковия тип се развиват в симпатотоники и по-често, когато адреналинът се добавя към локалните анестетици. Те се характеризират с тахикардия, хипертония, главоболие, тревожност, хиперемия на лицето. Спират се с въвеждането на успокоителни, антихипертензивни и вазодилатиращи лекарства..
• Вегетативно-съдовите реакции от парасимпатиковия тип се проявяват при ваготониците главно при провеждане на терапевтичен блок в изправено положение или при бързо ставане след блокада. Те се характеризират с брадикардия, хипотония, бледност на кожата. Спират се чрез въвеждане на кардиотоници, като заемат хоризонтално положение.

Пробиване на кухини

• Пункцията на плевралната кухина е рядка и опасна от развитието на общ и клапан пневмоторакс. В рамките на 1-2 часа след блокадата се появяват болки в гърдите, плитко дишане, тахикардия, спад на кръвното налягане, задух, диспнея, подкожен емфизем, перкусия - звук в кутията, аускултаторно - отслабено дишане, рентгенологично - намаляване на размера на белодробната тъкан.
• Пункцията на коремната кухина е изпълнена с развитието в отдалечения период след блокада на гнойни усложнения, които могат да изискват хирургична интервенция.
• Пункция на гръбначното пространство и въвеждане на локален анестетик в него по време на епидурална или паравертебрална блокада на горното ниво на шийката на матката може да се случи, когато дивертикулът на гръбначните мембрани се пробие. В същото време, брадикардия, хипотония, загуба на съзнание, депресия на дихателната и сърдечната дейност, признаци на тотална спинална парализа..

Травматични усложнения

• Увреждането на съда е опасно за развитието на хематом.
• При блокиране на лицето, което е богато васкуларизирано място, е възможно натъртване.
• Увреждането на нерва е придружено от болка, сетивни и по-рядко двигателни нарушения в инервационната зона на увредения нерв.

Възпалителни усложнения

Най-опасните инфекциозни усложнения са:
• менингит
• периостит или остеомиелит след интраозална блокада

Локални реакции

Раздразнението на локалните тъкани се развива както от неправилно прилагане на техниката на блокада, така и от некачествен или неправилен състав на лекарствената смес.

Така че, прекомерната травма на меките тъкани с игла или голям обем разтвор може да причини:
• натъртване
• подуване
• неспецифично възпаление
• синдром на повишена болка

Въвеждането в локални тъкани на изтекъл или "погрешен" наркотик, коктейл от несъвместими лекарства - може да причини:
• с въвеждането на интрамускулен калциев хлорид, локална тъканна реакция до некроза
• инжектирането на норепинефрин или голяма частица хидрокортизон също може да причини некроза на тъканите

Лечение на усложнения на блокади

Когато се появят първите симптоми на интоксикация, пациентът трябва да започне да вдишва кислород. Когато се появят признаци на дразнене (тремор, гърчове), диазепам, хексенал или натриев тиопентал, седуксен или реланий се прилагат интравенозно. При депресия на централната нервна система, сърдечно-съдови и дихателни функции, използването на барбитурати е противопоказано. Прилагайте вазоконстриктори, стимуланти на дихателния център, провеждайте трахеална интубация, детоксикационна инфузионна терапия: глюкозни разтвори, хемодез, реополиглюцин; принудителна диуреза. С развитието на колапс, спиране на дишането и сърдечна дейност се провеждат общоприети мерки за реанимация: изкуствена вентилация на белите дробове, непряк сърдечен масаж и др..

С развитието на анафилактичен шок е необходимо да се инжектира блокадата с адреналинов разтвор, интравенозно да се инжектира дексаметазон, супрастин, кардиотоници и стимуланти на дихателния център; спешно се обадете на реаниматори и, ако е необходимо, започнете целия набор от мерки за реанимация, включително компресии на гърдите и изкуствено дишане. При алергии с забавен тип се използват антихистамини, десенсибилизиращи и стероидни лекарства - супрастин и пиполфен, преднизолон или хидрокортизон i / m, калциев хлорид 10% -10.0 i / v, диуретици - lasix i / m или i / v. За алергичен дерматит се използват стероидни мехлеми. При бронхоспазъм се използват атропин, адреналин.

При пункция на гръбначното пространство и поява на тежки симптоми по време на блокадата е необходимо, без да изваждате иглата, да опитате да евакуирате цереброспиналната течност с разтворения в нея анестетик - до 20 мл. Бързото развитие на тези симптоми е индикация за спешни мерки за реанимация.

Ако след завършване на блокадата се открие развиващ се хематом, е необходимо да натиснете блокадата с пръст в продължение на няколко минути, да наложите превръзка под налягане и настинка, както и да почивате 1-2 часа. Ако се е образувал хематом, тогава той трябва да бъде пробит и изпразнен, трябва да се предпише абсорбираща, противовъзпалителна терапия, термични процедури.

В случай на синини в областта на лицето (въпреки че това козметично усложнение не представлява опасност за здравето, обаче, причинява много неудобства на пациента и следователно изисква лечение), незабавно се предписват резорбционна терапия, физиотерапия, хепаринов мехлем, оловни лосиони, термични процедури.

Лечението на нараняване на нерва се извършва както при травматична невропатия: резорбционна терапия - йонофореза с лидаза или химотрипсин; противовъзпалителни и аналгетици - индометацин, реопирин и др.; лекарства, които подобряват проводимостта на възбудата (прозерин, ипидакрин) и биохимичния метаболизъм на нервната клетка (ноотропи); перкутанна електроневромиостимулация, акупунктура, масаж, физиотерапевтични упражнения. Известно е, че нервните влакна се възстановяват бавно, около 1 мм на ден, така че е необходимо дългосрочно лечение, което изисква постоянство и търпение от страна на пациента и лекаря. Забавянето и пасивността в лечението влошават резултатите и прогнозата.

Възпалителните усложнения под формата на инфилтрати и абсцеси изискват подходящо противовъзпалително, физиотерапевтично, антибактериално и, ако е необходимо, и хирургично лечение.
Менингит, който може да се прояви с епидурална или паравертебрална блокада, изискващо активно лечение със саниране на цереброспиналната течност и ендолумбално приложение на антибактериални лекарства.

С развитието на периостит и остеомиелит се провеждат както локални (антибиотично чипиране), така и обща антибиотична терапия.
С развитието на локални реакции към терапевтичната блокада е необходима симптоматична терапия във всички случаи: противовъзпалително, резорбируемо, физическо.

Предотвратяване на усложнения

1. Необходимо е ясно разбиране на тази патология, топографията на зоната, избрана за блокадата, правилата и техниките за извършване на конкретна блокада, фармакологията на терапевтичните блокади, познаването на възможните усложнения и тяхното лечение.

2. При преглед на пациент е необходимо да се оцени общото му състояние от гледна точка на възможните усложнения: възраст, тегло, състояние на сърдечно-съдовата и вегетативната система, вид нервна дейност, ниво и лабилност на кръвното налягане, функционално състояние на черния дроб и бъбреците, стомашно-чревния тракт, ниво на захар кръвна картина, пълна кръвна картина, алергична анамнеза.

3. При изследване на локалния статус е необходимо да се оцени състоянието на кожата (наличието на неус и възпаление) и подкожна тъкан (наличието на мастна тъкан, липоми, съдови образувания, разширени вени), да се определят огнищата на миофиброза, тригерни точки, местоположението на големите съдове и нерви. Въз основа на такъв внимателен палпационен преглед определете мястото за блокадата възможно най-точно.

4. Пациентът трябва да обясни в достъпна форма какво представлява терапевтичната блокада, какви са основните механизми на нейното действие и какви резултати могат да се очакват, да даде примери за успешното използване на такива блокади.

5. Необходимо е да има подходящо оборудвано помещение за лечение в съответствие с всички антисептични правила; дръжте лекарствата и инструментите за блокади на отделно място, постоянно следете сроковете на годност на наркотиците. Необходимо е комплектът за реанимация да се държи отделно и готов. Непосредствената подготовка и прилагане на блокадата трябва да се извърши в стая за лечение или чиста съблекалня.

. При необходимост (остър, силен синдром на болка) може да се извърши проста блокада на леглото на пациента. Но във всеки случай при провеждане на терапевтична блокада трябва стриктно да се спазват правилата на асепсиса, както при малка операция: лекарят трябва да дезинфекцира ръцете си, да носи стерилни ръкавици, да обработва мястото на блокадата със 70% алкохол или друг антисептик. В процеса на подготовка и провеждане на блокадата, за да предотвратите възпалителни усложнения, не трябва да говорите и да дишате върху спринцовката, не трябва да докосвате иглата с пръсти, дори ако те носят стерилни ръкавици.

6.Стриктният контрол от самия лекар трябва какви лекарства да влага в спринцовката, концентрацията им, срока на годност, прозрачността, целостта на опаковката на спринцовки, игли, ампули и флакони с лекарства.

7. За да извършите определена блокада, трябва да имате подходяща спринцовка или игла. Необходимостта от избор на различни спринцовки и игли при извършване на различни блокади се продиктува от обема на инжектирания разтвор, дебелината и плътността на тъканите, където се инжектира разтвора, и принципа на минимална травма на меките тъкани при извършване на терапевтичната блокада. В техниката на извършване на блокадата е важно състоянието на върха на иглата. Ако върхът на иглата е тъп като "риба кука", тогава тази игла не може да се използва, тъй като такава игла води до травма на меките тъкани, което е изпълнено с развитието на локални реакции, хематом и супурация.

. Когато произвежда блокада, иглата не трябва да се потапя в меки тъкани до основата й, тъй като най-слабата точка на иглата е съединението на основата с канюлата, където най-често се случва нейното счупване. Ако тази фрактура се случи, когато иглата е напълно потопена в канюлата, тя ще остане в меките тъкани. В този случай е доста трудно да го премахнете, дори хирургически..

8. По време на блокадата е необходимо да се спазват няколко правила за предотвратяване на различни усложнения:

• Иглата трябва да се прокара внимателно, но здраво в тъканта.
• Спринцовката трябва да се държи с постоянна противоположност на движението на иглата напред, за да може по всяко време бързо да спре напредването на иглата и да не пробие никакви образувания в меките тъкани..
• Тъй като иглата се придвижва дълбоко в меките тъкани, е необходимо да ги инфилтрирате с локален анестетичен разтвор, тоест непрекъснато предварително да се подготвя транслационното движение на иглата с лекарствен разтвор, който по същество е хидравличен препарат за тъкани.
• Количеството на предварително изпратения разтвор в момента, в който иглата се придвижи към дълбоката болезнена зона, обикновено не надвишава 10-20% от обема на спринцовката и по същество е биологичен тест за поносимост на инжектираните лекарства, след което е необходимо да се изчака 1-2 минути, като се наблюдава състоянието на пациента, не дали има признаци на алергична, съдова или друга системна реакция.

• Преди инжектиране на основния обем на разтвора е необходимо отново да се направи аспирационен тест и ако е отрицателен, след това да се инжектира основното съдържание на спринцовката в меките тъкани.

• Аспирационен тест трябва да се извърши няколко пъти, докато иглата се движи дълбоко в тъканите и винаги след всяка пункция на гъста формация.

• По време на блокадата е необходимо постоянно да общувате с пациента, да говорите, да поддържате вербален контакт с него, като по този начин да контролирате общото му състояние.

. В идеалния случай, процедурна медицинска сестра трябва постоянно да следи общото състояние на пациента по време на блокадата..

След края на блокадата се препоръчва на пациента да остане в леглото 1-2 часа. Това е превенцията на усложненията за терапевтичната блокада, както вегетативно-съдовата, така и основното заболяване, тъй като в първите часове след блокадата, когато анестетикът действа, нейният симптоматичен ефект преобладава над терапевтичния, тоест болката и мускулно-тоничните синдроми значително намаляват, докато все още са запазени признаци на дистрофия и неспецифично възпаление в активни двигателни структури (мускули, връзки, ставни торби, хрущяли и др.). Под действието на упойката се облекчава мускулното напрежение, което води до увеличаване на обхвата на движение в засегнатата част на опорно-двигателния апарат. Но под въздействието на упойката се отстранява не само патологичното, но и защитното мускулно напрежение. В този случай под въздействието на анестезията при извършване на активни движения изцяло в засегнатия участък на опорно-двигателния апарат може да възникне обостряне на невро-ортопедично заболяване, чието основно проявление ще бъде открито след края на действието на анестетика под формата на увеличаване на неврологичните симптоми, включително синдрома на болката..

. Следователно, веднага след блокадата, човек трябва да се въздържа от извършване на пълния набор от активни движения в засегнатата става или гръбначния стълб, необходимо е да се спазва почивка на легло или да се използва ортеза (корсет, държач за глава и др.) За засегнатия участък от опорно-двигателния апарат за продължителността на упойката - 2-3 часа.

При извършване на сложни блокади, за да се изясни местоположението на върха на иглата и по-точното прилагане на лекарствения разтвор, както и да се получат документални доказателства за правилно извършена блокада, е необходим рентгенов контрол.

премедикация

Премедикацията е един от начините за предотвратяване на усложнения от запушвания. Соматично здравите пациенти обикновено не се нуждаят от него. Ако обаче пациентът има признаци на вегетативно-съдова лабилност, прекомерна емоционалност, страх от блокада или е необходимо да се извърши сложна и продължителна блокада, тогава в тези случаи е необходимо премедикация.

Премедикацията има за цел:
• намаляване на емоционалния стрес на пациента
• подобряване на толерантността на процедурата
• предотвратяват системните реакции
• намаляване на токсичния ефект на лекарствата

Най-често за премедикация 1-2 часа преди блокадата се предписват следните:

бензодиазепинови производни:
• елений - 5-10 mg,
• или седуксен -5-10 mg,
• или феназепам - 0,5-1 mg или други.

антихистамини (както и за предотвратяване на алергични реакции):
• супрастин 20-25 mg
• или пиполфен 25 mg
• тавегил

Понякога се използва двустепенна премедикация.
1) На първия етап (през нощта) всяко хапче за сън се предписва в обичайната доза.
2) На втория етап, 30-60 минути преди да се предпишат блокадата, седуксен и дифенхидрамин, могат да се прилагат подкожно 0,5-1 ml 0,1% атропин.

В редки случаи преди сложни блокади прибягват до наркотични аналгетици (промедол, морфин, фентанил, морадол).

Помислете допълнително техниката на някои терапевтични блокади..

Паравертебрална блокада

Техника на изпълнение. След третиране на кожата с антисептици (алкохолен разтвор на йод, етилов алкохол и др.), Съгласно общоприетия метод, тънка игла се използва за анестезия на кожата в четири точки вдясно и вляво от оститизираните процеси, отдръпвайки се на 1,5-2 см от средната линия. След това по-дебела игла (дълга поне 10 см) със спринцовка пробива кожата в една от анестезираните точки и бавно придвижвайки иглата перпендикулярно на челната равнина на тялото и предварително изпращайки поток от упойка, достига до гръбначната арка. Анестетикът (0,5-0,75% разтвор на лидокаин) с възможното добавяне на глюкокортикоидно лекарство се прилага по ветрилообразен начин в черепната, страничната и каудалната посока. Общото количество анестетик не трябва да надвишава неговата единична максимална доза. Паравертебралната блокада се използва главно за терапевтични цели в комбинация с други методи за лечение на дегенеративно-разрушителни заболявания на лумбалния гръбначен стълб (мануална терапия, подводна и нощна тяга, лекарствена терапия и др.). Като правило, при извършване на паравертебрални блокажи в лумбалния гръбначен стълб, анестетичният разтвор се инжектира в областта между и супраспинозните връзки, което значително повишава ефективността на лечебната процедура. Най-честата индикация за използването на паравертебрални блокади са миотонични реакции на паравертебрални мускули при различни клинични варианти на остеохондроза.

Артикуларна блокада на фасетните стави

Техника на изпълнение. Методът на пункция на фасетните стави на лумбалния гръбначен стълб се избира в зависимост от ориентацията на ставните фасети. Когато се ориентира в челната равнина до 45 °, ставата се пробива, както следва. Иглата се инжектира на 1,5 пъти по-голям от диаметъра на пръста от линията на спинозните процеси, извършва се, докато върхът на иглата спре в костната тъкан, след което пациентът е помолен да се обърне под ъгъл, съответстващ на ориентацията на пространството на ставата. В момента, който съвпада с посоката на иглата, последната се изтласква в ставната кухина с 1-2 мм. Трябва да се отбележат редица характеристики на техниката на въвеждане на иглата в ставата. Обикновено след пункция на кожата и фасцията се отбелязва рефлекторно мускулно напрежение, което води до промяна в посоката на иглата. За да се изключи това, е необходимо да се извърши щателна инфилтрационна анестезия на кожата и мускулите по протежение на иглата, до ставната капсула. С фронталната ориентация на ставните фасети с повече от 45 °, ставата се пробива в долната въртележка. Пункцията се провежда в положението на пациента отстрани или върху стомаха с незаменима инсталация на флексия в лумбалния гръбначен стълб. Иглата се вкарва, ръководена от долния ръб на спинозния процес, съответстващ на нивото на пробитата става, отстъпвайки странично с 2-3 см и допълнително каудално от разстоянието, променено по-рано на спондилограмите. Върхът на иглата се преминава в долния волвул на ставата, докато спре в хрущялната повърхност на горния ставен процес. След въвеждането на иглата вътреставно, се прави аспирационен тест за евакуация на синовиалната течност. След това се инжектира анестетичен разтвор и кортикостероиден препарат с общ обем до 2-3 мл. За блокада се използва игла с дължина най-малко 12 см. Капацитетът на ставата варира от 0,3 до 2,0 и дори до 2,5 мл, което е свързано с естеството на патологичните промени в нея. Със запазена ставна капсула, след инжектирането на 0,5 ml от разтвора се усеща пружинираща съпротива с амплитуда 0,1-0,4 ml. С нестабилността, разхлабеността на ставата, капацитетът на нейната кухина се увеличава. Намаление на капацитета, като правило, се наблюдава при груби разрушително-дистрофични промени в ставите. Показанието за използването на вътреставни блокади на фасетните стави е лумбалната спондилоартроза, клиничните прояви на която са водещи или заемат значително място в тяхното формиране. За курса на лечение, като правило, се използват 3-4 инжекции с интервал от 5-7 дни..

Задни клонови блокове на гръбначните нерви

Техника на изпълнение. След третиране на кожата с антисептици, тя се анестезира, за което се инжектира игла, отдръпвайки три диаметра на пръста странично от долния ръб на спинозния процес и един диаметър каудално. След пробиване на кожата иглата се накланя каудално под ъгъл 15-20 ° в сагиталната равнина, позиционирайки канюлата странично, се извършва в тъканите, докато върхът на иглата спре в основата на напречния процес. 3-4 ml анестетичен разтвор, смесен с 1 ml дипроспан, се инжектират и след това, придвижвайки иглата по ветрилообразен начин, още 5-6 ml от сместа се инжектира в областта на напречния лигамент. По този начин медиалните, средните и страничните клони на задния клон на гръбначния нерв, които инервират ставите, мускулите и връзките на дорзалната повърхност на багажника, са алтернативно блокирани. Блокове на задните клони на гръбначния нерв се използват за диагностициране на синдроми на болка, причинени от патологията на ставния-мускулно-лигаментния комплекс и за мускулна релаксация в комбинация с други методи за консервативно лечение. При извършване на този тип блокада, ако точките на инжектиране са избрани неправилно, върхът на иглата може да премине в областта на междупрешленните отвори, което води до появата на парестезии в зоните на инервация на съответния спинален нерв.

Епидурален блок

Техника за извършване на сакрален епидурален блок според A.Yu. Пашчук, 1987. Пациентът лежи по корем на „счупена“ операционна маса или с валяк под срамната симфиза. Краката са леко разтворени и завъртени навътре, за да се разкрие горната анална цепка. За да се увеличи асептичността и да се защитят аналните и гениталните зони от алкохолен разтвор на йод и алкохол, използвани за лечение на операционното поле, върху ануса се прилага суха салфетка. Между задните превъзходни шипове на илиачните кости е начертана линия, а втора линия е начертана успоредно на нея на разстояние 1 см от каудалната страна (линията на забрана). Сакралните рога се откриват с палеца и показалеца на палпиращата ръка в черепната част на аналната гънка. Препоръчително е да ги маркирате, тъй като след инфилтрационна анестезия на кожата и подкожната тъкан над отвора на сакралния канал визуалната и палпационна ориентация може да бъде затруднена. Сакрококцигеалният лигамент се анестезира чрез тънка игла, след което малко количество анестетик (2-3 мл) се инжектира в сакралния канал. След като извадите тънката игла, продължете с въвеждането на каудалната игла, която може да се използва като конвенционални игли Tuffier за спинална анестезия.Първо, иглата се променя под ъгъл приблизително 30-40 ° спрямо челната равнина. Показалецът и палецът на палпиращата ръка, разположени върху сакралните рога, предотвратяват случайно приплъзване на иглата в подкожната мастна тъкан. Иглата бавно напредва, докато не премине сакрококцигеалния лигамент, което се усеща от внезапния край на съпротивата. След това ъгълът на наклона на напредването на иглата се намалява до около 10-15 °. Ако краят на иглата опира до костта, тя се затяга и с по-нататъшно краниално напредване ъгълът на наклон спрямо челната равнина допълнително се намалява. Иглата не трябва да се поставя повече от 2-3 см, за да се избегне увреждане на дуралната торбичка. Ако цереброспиналната течност не се освободи, иглата се завърта два пъти през 90 °, след което се свързва спринцовка и се прави аспирационен тест. Ако се аспирира кръвта, положението на иглата се променя, докато не се определи нейното извънсъдово положение. Положението на иглата може да се счита за правилно, ако при инжектиране на 3 ml въздух няма съпротива срещу инжектирането му и няма подкожен крепитат. След повтарящ се аспирационен тест се прилага тестова доза (3-4 ml) анестетик. Ако след 5 минути спинална анестезия не настъпи, се прилага цялата доза от лекарството. Обемът на упойката с добавяне на 1-2 ml дипроспан обикновено е 20-25 ml. В зависимост от капацитета на гръбначния канал, лекарството го запълва до нивото на L1 прешлен, включително. Лекарството, приложено епидурално, предизвиква положителен ефект, като блокира рецепторите на засегнатите прешлени сегменти, както и действа директно върху зоната на дискрадикуларен конфликт, води до намаляване (понякога до елиминиране) на възпалителната реакция, което играе много важна роля за формирането на синдрома на болката. С епидуралното приложение на разтвора при наличие на изпъкналост или херния на междупрешленния диск, пациентът, като правило, отбелязва рязко увеличаване на болката в зоните на инервация на засегнатите нервни образувания. Понякога болката достига такава степен, че по-нататъшното прилагане на лекарството става невъзможно. В такива случаи разтворът трябва да се инжектира бавно, с интервал от всеки 2-3 ml. Аналгетичният ефект на упойката се проявява след 3-5 минути. след въвеждане и се простира до областта на лумбалната област и долните крайници. При липса на диско-радикуларен конфликт, прилагането на лекарства е почти безболезнено. Индикатор за правилното поставяне е усещане за тежест в лумбалния гръбначен стълб, което постепенно се разпространява в краниална посока. Епидуралната блокада се използва главно в комбинация с други методи за лечение на дегенеративно-разрушителни заболявания на гръбначния стълб: мануална терапия, разтягане на багажника. Епидуралните блокади са толкова широко разпространени сред различни видове специалисти - ортопедични травматолози, неврохирурзи и невропатолози. Те обаче често се използват не за строги показания.Диагностичното значение на епидуралните блокади се определя от характеристиките на възпроизвеждането на синдрома на болката при прилагане на лекарство, както и от резултата от употреба в непосредствения период. Според нашите данни при наличие на диско-радикуларен конфликт, причинен от изпъкналост или дискова херния, интензивността на синдрома на болката след еднократна епидурална инжекция на дипроспан намалява с поне 10-15%. В зависимост от патогенетичната ситуация, след известно време (1-1,5 дни) болката може да се върне, но без една и съща интензивност. След приемането на лекарството някои пациенти отбелязват замаяност, гадене, което, най-вероятно, е свързано с общия ефект на анестетичното вещество. Една от грешките при извършване на епидурален блок е прекомерното (повече от 2-4 см) напредване на иглата по канала, което може да доведе до субарахноидно инжектиране на лекарството. По време на лечението с дипроспан се използват 2-3 епидурални блока с интервал от 7-10 дни.

Пекторалис минорен блок

Блокадата на пекторалис минорен мускул се извършва в положението на пациента на гърба. Лекарят палпира местата на прикрепване на малкия мускул на пекторалиса (коракоидния процес на скапулата и I-V ребрата на мястото на прехода им от хрущялната част към костната част) и начертава проекцията си върху пациента с йод. Точките на прикрепване на малкия мускул на peктораis са свързани с прави линии. Бисектрисата се спуска от ъгъла над коракоидния процес на скапулата, който е разделен на три части. Между външната и средната част на бисектора се използва игла за пробиване на кожата, подкожната мастна тъкан, предния фасциален лист, мускулната тъкан и задния фасциален лист на главния мускул на пекторалиса. Тогава лекарят придвижва иглата с 5 мм напред, достигайки до малкия мускул на пекторалис. Обемът на инжектираното вещество е 3.0-5.0 ml.

Основен мускулен блок на Peктораis

Блокадата на основния мускул на peктораis се извършва в седнало или легнало положение. При палпация се определят най-болезнените точки и се прави инжекция във всяка от тях. Обемът на инжектираното вещество за всяка зона е 0,5-1,0 ml.

Клавикуларно-акромиален ставен блок

Блокадата на ключично-акромиалната става се извършва в седнало положение на пациента, обърната към лекаря. Лекарят палпира линията на ставата и я маркира с йод. Иглата се вкарва перпендикулярно, пред центъра на ставата. Обемът на инжектираното вещество е 0,3-0,5 ml. Блокадата на раменната става се извършва в седнало положение на пациента. За страничен достъп акромионът служи за отправна точка. Лекарят открива най-изпъкналата му част и тъй като главата на плечовата кост е разположена директно под нея, иглата насочва под акромиона, прекарвайки го между него и главата на плечовата кост.
В началото на инжектирането ръката на пациента се притиска към тялото му. След като иглата прониква дълбоко и преминава делтоидния мускул, ръката е леко повдигната нагоре и се връща леко надолу. Продължавайки да натиска иглата, лекарят усеща как преминава през препятствието, състоящо се от плътна ставна капсула, и влиза в ставната кухина. При извършване на предна блокада лекарят завърта рамото на пациента навътре, поставяйки предмишницата на корема му. Лекарят пализира процеса на коракоидите и се опитва да определи линията на ставата чрез умерено въртене на рамото.

Подклавиален мускулен блок

Блокадата на подклавичния мускул се извършва в седнало или легнало положение на пациента. Нашийникът се разделя психически на три части. Между външната и средната част по долния ръб на ключицата се прави пункция, перпендикулярна на челната равнина с дълбочина от 0,5 до 1,0 см (в зависимост от дебелината на подкожния мастен слой), докато върхът на иглата докосне ръба на ключицата. Тогава върхът на иглата е обърнат нагоре под ъгъл от 45 ° и напредва още 0,5 cm.
Обемът на инжектираното вещество - до 3,0 мл.

Стерно-рамо блок

Блокадата на стерно-раменната става се извършва с пациента легнал или седнал. Лекарят палпира ставната линия и я маркира с йод, иглата се вкарва перпендикулярно. Обемът на инжектираното вещество 0,2-0,3 ml.

Стерноклавикуларен ставен блок

Блокадата на стерноклавикуларната става се извършва в седнало или легнало положение на пациента. Иглата е насочена перпендикулярно на повърхността на гърдите на дълбочина не по-голяма от 1 см. Обемът на инжектираното вещество е 0,3 ml.

Преден скален мускулен блок

Седнал пациент се моли леко да наклони главата си към възпалената страна, така че стерноклеидомастоидният мускул да се отпусне, външният ръб на който (над ключицата) лекарят натиска навътре с показалеца или средния пръст на лявата ръка, в зависимост от страната на блокадата. Тогава пациентът трябва да поеме дълбоко въздух, задръжте дъха си и обърнете главата си към здравата страна. В този момент хирургът продължава да натиска стерноклеидомастоидния мускул навътре, задълбочавайки показалеца и средните пръсти надолу и, сякаш покрива долния полюс на предния скален мускул, който е добре очертан, тъй като е напрегнат и болезнен. Тънка къса игла, поставена върху спринцовка, се инжектира с дясната ръка между пръстите на лявата ръка в дебелината на скален мускул до дълбочина 0,5 - 1,0 cm и се инжектира 2 - 3 ml 0,5 - 1% разтвор на новокаин.

Блокада на долния наклонен мускул на главата

Долната коса мускула на главата се намира на втория слой на мускулите на шията. Започва от спинозния процес на втория шиен прешлен, излиза нагоре и навън и се прикрепя към напречния процес на първия шиен прешлен. Отпред на мускула има невронна резервна бримка на гръбначната артерия. Фасцията, която приляга на мускула, има близък контакт с редица нервни образувания. В средата на дължината на мускула, в предната повърхност на фасциалния слой, се намира вторият междупрешленния ганглий, от който се отклонява задният клон на по-големия тилен нерв, сякаш в бримка, покриваща мускула. В този случай окципиталният нерв е между мускула и арката на втория шиен прешлен, а резервният контур на гръбначната артерия е между мускула и капсулата на атланто-аксиалната артикулация. см от спинозния процес по тази линия към мастоидния процес, кожата се пробива с игла № 0625. Иглата се насочва под ъгъл от 45 ° спрямо сагиталната равнина и 20 ° спрямо хоризонталата, докато спре в основата на спинозния процес. Върхът на иглата се изтегля назад с 1-2 см и лекарството се инжектира. Обемът на инжектираното лекарство е 2,0 ml.

Периваскуларна терапевтична блокада на гръбначната артерия

Гръбначната артерия по правило влиза в отвора на напречния процес на шестия шиен прешлен и се изкачва нагоре в едноименния канал, образуван от отворите в напречните процеси на шийните прешлени. Междупреносните мускули са разположени отпред, каротидната артерия преминава между дългия мускул на шията и предния скален мускул, хранопроводът и трахеята са разположени донякъде вътре. Техника на блокада: Пациентът е в легнало положение. Под раменете се поставя малка възглавница. Шията е огъната. Главата е обърната в посока, обратна на мястото на блокадата. Показалецът между трахеята, хранопровода, каротидната артерия и предния скален мускул палпира каротидния туберкул на напречния процес на шестия шиен прешлен. На върха на пръста игла # 0840 се пробива в кожата и фасцията на шията, докато спре в напречния процес. След това иглата внимателно се придвижва до горния ръб на напречния процес. Преди инжектиране на разтвора се проверява дали върхът на иглата е в съда. Обемът на инжектирания разтвор е 3,0 ml. Ако LMB се извърши правилно, след 15-20 минути болките в тилната област, зрението и зрението стават по-ясно..

Интеркостален нервен блок

Използва се при интеркостална невралгия, гръдна радикулопатия и болка по протежение на интеркосталните нерви с ганглионеврит (херпес зостер). В положението на пациента отстрани кожата се анестезира и иглата се вкарва, докато не докосне външната повърхност на долния ръб на реброто на мястото на закрепването му към прешлена. Тогава иглата е леко издърпана назад и нейният край е насочен надолу. Плъзгайки се от ръба на реброто, с лек напредък в дълбочина, иглата влиза в зоната на нервно-съдовия сноп, където се инжектира 3.0 ml. 0,25-0,5% новокаинов разтвор. Когато прилагате този метод, трябва да се помни, че истинската интеркостална невралгия е много рядка..

Терапевтична блокада на лопатката на лифта

Мускулът, повдигащ скапулата, лежи във втория слой, започва от задните туберкули на напречните процеси на шестия и седмия шиен прешлен и се прикрепя към горния вътрешен ъгъл на скапулата. Дорзално е затворен от трапецовидния мускул. Тригерните зони се откриват най-често на мястото на прикрепване на мускулите към горния ъгъл на скапулата или в дебелината й. Техника на блокада: пациентът лежи на корема си. След като почувства горния вътрешен ъгъл на скапулата, лекарят прави пункция на кожата, подкожната мастна тъкан, трапецовидния мускул с игла # 0840, докато спре в ъгъла на скапулата. Ако зоната на спусъка се намери в дебелината на мускула, в него се инжектират лекарства. Обемът на инжектирания разтвор е 5,0 ml.

Терапевтичен супраскапуларен нервен блок

Супраскапуларният нерв протича по задния ръб на долната част на корема на скапулозно-хиоидния мускул, след това навлиза в скапуларния отвор и инервира първо supraspinatus, а след това и infraspinatus мускулите. Над надреза се намира превъзходният напречен лигамент на скапулата, зад нерва - надбъбречните и трапецовидните мускули. Техника на блокада: Рамото е разделено на три части. Между горната и средната трета игла # 0860 се прави пункция на кожата, подкожната мастна тъкан, мускулите на трапецията и супраспинатуса под ъгъл от 45 ° спрямо челната равнина. Иглата се изтласква до края на среза, след това се изтласква назад с 0,5 см. Обемът на инжектираното вещество е 1,0-2,0 мл.


За Повече Информация Относно Бурсит